1.河南省建设工程安全施工措施审查备案表(3)

□ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程 工 程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”