美国留学背景信息表（硕士篇）
I．个人信息
姓 名 出生日期 移动电话 其他联系方式 邮寄地址 永久地址 身份证号码 护照签发地 (城市/省) E-mail 护照号码 护照有效期 获签时间 是 否 有过赴美记录 是 □ 否 □ 签证类型 拒签时间 拒签原因 出境记录 是 否 去过别的国家 是 □ 否 □ 国 家 亲属关系 是 否 有亲属在美国 是 □ 否 □ 身份状态 居住城市 其他信息 签发日期 有效期至 曾用名 出生城市 住宅电话 QQ 微 信 邮 编 邮 编 性 别 II．教育背景
1. 教育背景概况 课程阶段 高 中 本 科 研究生 学校\\学院名称(中英文) 入读时间 毕业时间 专 业 学 位 婚姻状况 其他补充说明（转学/交换/留学）
2. 本科/硕士成绩信息（请按照您在读学校GPA计算标准填写）
说明：请将成绩单电子版或扫描件随信一同发给我们做预评估，并按照要求提供官方成绩单。 成 绩 学 历 本 科 硕 士
GPA (3.XX/4.0或XX/100) Ranking (XX% 或X/XX) 赴美记录 3. 与所申请专业相关的课程信息
说明：请按照要求填写，信息要求与最终成绩单体现一致；如有自学或者通过其他方式学习
的课程请标注清楚。 课程名称（中文） 课程名称（英文） 修读学期 学 分 亲属情况 第 1 页 – 共 12 页
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III．语言考试和标准入学考试信息
说明：请提供准确的考试成绩及信息，并随信一同附上成绩单的扫描件或截图，并按要求在
规定时间向学校寄送官方成绩单； 请尽量提供考试账号信息，方便我们查阅其他信息，同时我们也会为您的信息保密。 信息 考试 Reading TOEFL Listening Speaking Writing Reading IELTS Listening Speaking Writing Verbal /% GMAT 分数 Score 分 项 总 分 考试时间 Test Date Taken To be take 账号信息 (账号/密码) IV．家庭背景
说明：以下信息方便我们了解您的需求，为您提前制定完整的申请和签证计划，同时也方便
您提前做好资金准备。
父母 信息 姓 名 出生日期 就职单位 职 务 办公电话 年 收 入 移动电话 E-mail 特殊情况联络人 家庭资产情况 能够提供现金金额 奖学金情况 父 亲 主联络人 □ 母 亲 主联络人 □ Quantitative /% AWA /% Verbal /% 其他财产 (股票/基金/房产) 其他情况说明 GRE Quantitative /% AWA /% GRE Sub LSAT Test Name Score /% 奖学金是否为必须 是 □ （请填写下方需求说明） 否 □ 奖学金需求说明 第 2 页 – 共 12 页
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V．选校需求信息
1. 意向学校及专业（请按照意向的重要度排列学校次序）
说明：请列出所有您意向的学校，方便我们为您定校；如有更多，请额外另附表格说明。
意向学校（中文） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 意向学校（英文） 专 业 开学期 VI．研究生文书写作信息
一、 专业背景
说明：以下表格，如有更多信息内容提供，请额外另附表格说明，不要遗漏信息。 1. 研究背景 项目A
项目名称 指导老师 项目目的 （通过此项目能达到什么目标) 项目时间 （参与项目的时间、课时、一共做了几次） 参与人数 （申请人小组人数，组长，组员） 项目内容 （项目组的主要工作及申请人参与的具体工作) 运用技术 （软件、工具等） 障碍困难 （困难描述，解决方案） 项目收获 （具体说明项目收获） 2. 择校特殊要求
说明：请详尽列出所有您对择校的要求，方便我们为您选择符合您要求的满意学校，同时避
免我们在为您择校定校的过程中出现偏差。 综合排名 专业排名 地理位臵 费用花销 (年) 其他特殊要求 其 他 第 3 页 – 共 12 页
项目B
项目名称 指导老师 项目目的 （通过此项目能达到什么目标) 项目时间 （参与项目的时间、课时、一共做了几次） 参与人数 （申请人小组人数，组长，组员） 项目内容 （项目组的主要工作及申请人参与的具体工作) 运用技术 （软件、工具等） 项目C
项目名称 指导老师 项目目的 （通过此项目能达到什么目标) 项目时间 （参与项目的时间、课时、一共做了几次） 参与人数 （申请人小组人数，组长，组员） 项目内容 （项目组的主要工作及申请人参与的具体工作) 运用技术 （软件、工具等） 美国留学背景信息表（硕士篇）
障碍困难 （困难描述，解决方案） 障碍困难 （困难描述，解决方案） 项目收获 （具体说明项目收获） 项目收获 （具体说明项目收获） 其 他 其 他 第 4 页 – 共 12 页
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2. 学科竞赛及奖励
竞赛名称 指导老师 所获奖励 竞赛时间 竞赛目的 参与人数 竞赛内容 运用技术 个人职责 障碍困难 竞赛收获 其 他
3. 职业、考级证书 （可提供获奖证书）
证书名称
颁发部门 证书简介 获得的时间 竞赛一 竞赛二 4. 学术会议
会议名称
5. 学术组织 学术组织
6. 本科/硕士毕业论文
说明：如有需要，请将论文电子版或扫描件随信一同发给我们。
论文题目 （中英文） 导 师 （请附简介或网址） 本 科 硕 士 组织简介 职务 开始时间 结束时间 工作职责和成绩 职务/角色 会议简介（包括网站信息) 参加时间 所参与的主要工作 摘 要 （Abstract） 是否发表 第 5 页 – 共 12 页