材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。
③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。
14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。
十三、分级护理制度 1、特级护理：
（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （2）特级护理患者的护理措施包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征； ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
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③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤保持患者的舒适和功能体位； ⑥实施床旁交接班。 2、一级护理
（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一： ①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2）一级护理患者的护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。 3、二级护理：
（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一: ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
（2）二级护理患者的护理包括以下要点： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。 4、三级护理：
（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一： ①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者。 （2）三级护理患者的护理包括以下要点： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④提供护理相关的健康指导。
十四、医疗技术准入制度
（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。
（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 （三） 新医疗技术分为以下三类
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1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
（四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
（五）医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
（六）新技术包括下列具体项目 1、使用新试剂的诊断项目；
2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 3、创伤性的诊断和治疗项目； 4、生物基因诊断和治疗项目；
5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6、组织、器官移植技术项目；
7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 （七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。
1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料： ①项目申请书； ②可行性研究报告；
③国内外相关技术资料集检索报告； ④具体设施方案；
⑤医务人员专项技术培训合格证明；
⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。
3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：
①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
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⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报： ①受理申报后由学术委员会进行形式审查；
②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； ③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；
④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
（八）医院学术委员会职责:
1、 医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。
2、 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
4、 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
（十） 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
（十一）申报医疗新技术成果奖：
1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
（十二）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
（十三）违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
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（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
（十五）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
十五、医患沟通制度
随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，结合我院实际，特制定本制度。
与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。
（一）医患沟通的时间
1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。
2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。
3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。
5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。
（二）医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。
3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。
（三）沟通方式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
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