1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。
2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通； 对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；
对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。
4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。
（四）医患沟通的方法 1、沟通方法：
预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。
变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。
集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。
2、沟通技巧：
一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
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四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
（五）沟通记录格式及要求
每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
十六、转院转科制度
1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。
3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。
4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务部确定转入科室。
十七、特诊特治告知制度
1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。 3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。 5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需
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履行病人签名并逐级上报审批规定。 7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。 8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。
十八、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。
附件：手术安全核查表
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科 别： 病案号： 术 者：
湖南省第二人民医院
手术安全核查表
患者姓名： 麻醉方式：
麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 性别： 手术方式： 手术日期：
年龄：
患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 手术知情同意： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 手术医师陈述： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 预计手术时间 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 预计失血量 □ 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 手术关注点 □ 皮肤是否完整： 术野皮肤准备正确： 其它 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉医师陈述： 各种管路： 静脉通道建立完成： 麻醉关注点 □ 中心静脉通路 □ 是 □ 否 □ 其它 □ 动脉通路 □ 患者是否有过敏史： 手术护士陈述： 气管插管 □ 是 □ 否 □ 物品灭菌合格 □ 伤口引流 □ 抗菌药物皮试结果： 仪器设备 □ 胃管 □ 有 □ 无 □ 术前术中特殊用药情况 □ 尿管 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 其它 □ 其他 □ 假体□/体内植入物□/影像学是否需要相关影像资料： 患者去向： 资料□ 是□ 否□ 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 其他： 其他： 离院 □ 其他： 麻醉医师签名： 麻醉医师签名： 麻醉医师签名： 手术医师签名： 手术医师签名： 手术医师签名： 巡回护士签名： 巡回护士签名： 巡回护士签名： 19