附件2：
江苏省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱
核发执业许可证的部门 申请日期
江 苏 省 医 院 协 会
填 报 须 知
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：
（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；
（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；
（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职业、职务、职称等情况；
（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；
（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（七）省卫生厅要求的其他相关文件。
六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。
一、医疗机构基本情况
医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 编制床 位数 现有工作人员总数 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 上年度出院人次数 开放床位周转次数（次/年） 实际开放 床位数 总占地面积 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 上年度门诊人次数 开放床位使用率（％） 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人 姓 名 所在科室 毕业学校 学 历 专 业 工作年限 职 称 性 别 出生年月 执业医师资格证书编号 学 位 专 长 相应技术工作年限 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）