出庭作证外，鉴定人亦可通过书面说明、视听传输技术或视听资料等方式作证。
随着公民诉讼意识增强，医患双方申请鉴定人出庭作证的情况逐渐增多。实践中，人民法院为充分保障医患双方的诉讼权利，更好地完成医疗损害鉴定意见质证，通常会准许鉴定人出庭申请。然不同于司法鉴定机构的鉴定人员负责制，医学会实行单位负责制。医疗损害鉴定意见经医学专家合议形成后，以医学会名义出具，医学专家并不在鉴定意见书上直接署名。因此，要求医学专家到庭作证的难度很大。而鉴于医患之间通常矛盾激烈，鉴定人保护机制尚不完善，医学专家普遍不愿到庭作证。目前为之，我院仅在一起案件中由医学专家通过视频方式隔离作证。
三、美容整形类特殊医疗损害责任纠纷审判中的难点
美容整形医疗服务不同于传统治病救人的医疗活动，其目的是对人体外观的修复和再造，获得外观形象的优化。根据《医损案件解释》第一条，患者在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身损害而提起侵权诉讼，纳入医疗损害责任纠纷范畴。该类纠纷审判存在以下几方面问题。
（一）患者使用化名致诉讼主体存疑
美容整形医疗服务项目中部分涉及个人隐私，故有的患者未使用真实身份信息就医。而多数民营美容整形医疗机构以尊重患者个人隐私为由，亦不对患者真实身份予以查明。这导致发生医疗侵权纠纷时，部分医方否认患者诉讼主体适格。在患方提供的病历材料及医疗费支付凭证均无法反映患者真实身份信息的情况下，人民法院首先须确认患者身份。在我院审理的一起案件中，医方即针对患者身份信息与其病历、医疗费单据上所载不一致提出异议。后经本院要求，患者及医方主治医生到庭相互确认无误后，医方撤回其异议。
（二）诉讼证据难固定
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民营美容整形医疗机构普遍存在经营管理不到位、执业人员流动性大等医疗管理问题，致使患者病历材料缺失、不完整，医疗产品无法溯源等情况时有发生。一旦医患双方发生医疗侵权纠纷，患者多无法有效固定证据，面临相应的诉讼风险。实践中，民营医疗机构涉诉案件中因鉴定材料不足导致医疗损害鉴定不能的比例远高于公立医疗机构涉诉案件。
（三）医疗损害后果认定标准缺乏
美容整形与传统医疗活动最大的区别在于医疗效果缺乏统一、细化的技术标准和规范。手术成功的判断具有相当的主观性，易受到患者自身审美修养、文化程度、爱好等因素影响，导致美容整形医疗鉴定难度明显高于一般医疗活动。实践中，如患方主张医方所提供的美容整形医疗服务未达到医患双方约定或患方预期效果，而患者自身未在机体完整性或功能性上受到损害，则难以从医疗损害责任角度评判医方是否对患者构成医疗损害。如患者因接受美容整形医疗服务遭受显性人身损害，医学会在医疗损害鉴定中通常亦采取严格标准，按照现行临床医学操作规范评价医方是否存在医疗过错。
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第三部分 进一步有效化解医疗损害责任纠纷的建议
一、强化医疗损害责任纠纷的防范机制 （一）完善医疗机构内部管理，规范医疗行为
规范医疗行为是源头预防医疗损害责任纠纷的基础。医疗活动的系统风险难以消除，但严格的医疗行为规范能够有效控制人为风险，最大限度地减少医疗损害的发生。实践中，医方承担医疗损害责任的主要情形仍是医方存在各种不规范医疗行为，故医疗机构应有针对性地加强内部医疗管理，切实规范医务人员的医疗行为。首先，医疗机构应进一步落实医疗卫生管理法律法规、部门规章及诊疗护理规范、常规等，各类具体医疗行为规范应传达到各科室、各医务人员，同时有计划地组织医务人员进行医疗行为规范的学习和实践。其次，医务人员应树立职业责任感，至少增强三方面的意识：一是责任意识，在检查、治疗、用药方面，认真遵守诊疗操作常规，积极学习和提高医疗能力和水平；二是自我保护意识，特别在病历资料方面，必须由适格人员按照规定的格式、内容和流程制作、修改和保管；三是沟通意识，完善与患方的沟通，及时全面告知重要信息，特别在具体治疗方案上，应与患方充分协商，使得患方在充分知晓后自行作出决定。
（二）落实医务人员行政考核与追责
除医疗机构内部管理外，卫生行政主管机关应依法行政，依据《医疗事故处理条例》等规定落实对医务人员的行政管理，将医务人员在执业中出现的医疗事故、医疗损害行为作为考核内容，并依法予以行政处罚。此外，卫生行政主管机关可定期汇总卫生行政执法案件，梳理总结案件通性、个案特性，并通报辖区内医疗机构，引导医疗机构合法、合规开展医疗活动，优化医疗服务环境。
（三）加强民营医疗机构监管
随着医疗市场逐步开放，民营医疗机构如雨后春笋般生长。因其仍处
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于初步发展阶段，发展模式粗放、无序的问题较为突出。为此，卫生行政主管机关应加强对民营医疗机构监管，具体可从以下三方面着手：一是加强管理，将整顿规范民营医疗机构执业行为作为重点工作，集中力量加强监管和指导，彻查安全隐患。二是强化问责，在日常监督检查过程中，对违反医疗卫生管理法律法规的民营医疗机构及其医务人员，依法严肃查处。对因管理不到位或因制度不落实而发生医疗损害的相关责任人，依法追究责任。行政处罚结果与机构经营资质、人员执业资质紧密挂钩。三是定期曝光，对违规民营医疗机构及其医务人员进行通报曝光。
二、优化医疗损害责任纠纷非诉化解途径 （一）充分发挥医患纠纷人民调解委员会职能
医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）是专门调解医患纠纷的行业性、专业性人民调解组织，在医患纠纷化解中起着重要的“缓冲带”作用。2015年至2017年，经我区医调委调解成功并向我院请求确认调解协议效力的案件共251件。区医调委接受我院委托调解案件47件。大量医患纠纷被化解在萌芽阶段，有效减少纠纷成诉率。目前，尚可从四方面进一步提高医调委调处工作效能：第一，引导医患双方接受人民调解。在立案前主动征询当事人意愿，充分告知医患纠纷人民调解的及时性、便民性，引导其通过医调委先行调解的非诉方式解决纠纷，并将部分案件委托医调委进行调解。第二，规范司法确认，巩固调解成果。以司法确认为立足点，加强业务指导，巩固调解成果并促使调解工作规范化，提升医患纠纷人民调解的信任度。第三，提升医疗纠纷专业调处能力。扩充专家数据库，涵盖医学、心理学、法律等专业领域，为医患双方提供专业的咨询服务，完善医调委工作机制，规范调解程序，提升人民调解员医疗纠纷专业调处能力。第四，建立常态化信息沟通途径。人民法院可与医调委形成定期的例会制度，讨论调解工作中的疑点和难点，并不断研究优化调解工作方案和流程，同时做好案件情况的跟踪与反馈工作。
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（二）加快探索医疗责任保险制度
国家卫计委明确提出了“三调解一保险”的医疗纠纷解决机制，其中“一保险”即医疗责任保险。近几年，数家大型国有保险公司已率先响应国家政策开展医疗责任保险业务。但总体而言，医疗责任保险的覆盖率、风险分担作用均极为有限。目前，医疗责任保险制度仍不够完善，造成医院投保热情不高，公众对医疗责任保险的作用不甚了解，保险公司在产品设计、理赔方面也存在诸多问题。为此，卫生行政主管机关与保险行业主管部门可积极协作，依靠行政力量推动解决医疗责任保险制度设计层面问题，指导保险行业、医疗行业加强对医疗责任保险的认识，有效落实医疗责任保险产品设计、推广、理赔等。
三、提升医疗损害责任纠纷案件专业审判质量 （一）做好医患纠纷诉前调解对接工作
我院与区司法局、医调委、医学会、医院联手构建了多方联动调处机制，积极推动我区诉前调解、人民调解、行业调解相结合的多元化医患纠纷调解体系，以“黄浦区医患纠纷诉调对接调解室”为平台，将医患纠纷化解于审判前端。2015年至2017年，通过诉前调解程序共成功调解医疗纠纷案件26件，撤诉24件，发挥了我院医患纠纷诉前调解的积极作用。
在此基础上，要进一步优化医患纠纷诉调对接工作：第一，继续加大法律宣传的力度，拓宽法律宣传的途径，提高医患接受程度，最大限度将医患纠纷引入诉前调解渠道。第二，完善诉调对接机制，扩宽沟通协调渠道，通过定期召开工作会议等形式，解决实践问题、优化协作机制。第三，增强业务指导力度，巧用“1+1+1”调解模式。在常态化的业务培训、庭审观摩、案例指导、司法确认的基础上，邀请医调委调解员参与法院调解。“1+1+1”调解模式，即法官、人民调解员、书记员共同参与调解。由专业调解员对医疗纠纷中的医学问题进行解释，利于法官全面掌握案件情况，便于当事人提出更加合理的调解方案。
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