老年病的临床特点、心理及终末期姑息治疗
一、老年医学的概义：
老年医学是研究人类衰老机理，人体老年性变化、老年病的防治以及老年人卫生与保健的全科医学，为尽早发现和治疗老年病；为减轻老年人因残疾和疾病所遭受的痛苦，缩短临终依赖期提供系统的医疗。 二、老年人生理特点变化：
1、 外貌变化：身高下降（椎间盘脱水变薄），体重减轻（细胞器官组 织萎缩、脱水），皮下脂肪减少，过氧化脂质增多而致异常。
2、 水减少：细胞数量减少，各种细胞数量的减少，一般从成血期以后 就开始了，细胞内液的减少，其余水量由42%下降至35%。
3、 细胞数量减少：体内钾、氢、脱氧核糖核酸数量减少。
4、 脂肪增加：男性脂肪随增龄变化比女性更明显，青年人占体重百分 比为17%左右，而老年人可能更多。
5、 神经系统：脑沟增大，脑膜增厚，腔室扩大，脑的水分减少可达 20%，脂褐素（老年色素）含量增加，RNA含量降低，当增加到一定程度时，可导致细胞萎缩与死亡。
（1） 思维变化：以积极的态度对待生活，才能保持良好的思维。 （2） 人格的变化：性格、兴趣、爱好、倾向性、价值观、绝望之感。 （3） 情感与意志的变化。
三、衰老相关因素：
1、 遗传因素。
1
2、 自由基增多。
3、 交联反应是普通存在的核酸、蛋白质、胶原等大分子的生化反应。 4、 体细胞突变、蛋白质合成差错、免疫功能下降，内分泌功能减低，
有害物质蓄积，器官功能减退，微量元素代谢异常。
四、老年病的特点：
1、老年人三大特征：（1）脆弱性：衰老可使机体功能、适应能力、抵抗力均下降；（2）特殊性：老年人和成年人患一种疾病，虽然疾病本质相同，但由于发生在衰老的机体，所以诊疗和预后有不同之处；（3）高危性：与成年人相比，并发症与药物不良反应多，手术危险性大，病死率高。
2、老年病特点：（1）多病共存：北京医院统计60～69岁人组人均患9.7种疾病；（2）起病缓慢：如糖尿病、骨质疏松、痴呆等较长时间内无症状，无法确定其发病时间；（3）变化迅速：虽然起病隐匿，但当疾病发展到一定阶段，一旦发生应激反应，可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，导致病情变化，数小时内达到极点，经抢救无效死亡；（4）发病方式独特：75岁以上老年人最脆弱的部位是脑、心血管、下尿路等；（5）临床表现不典型：由于疾病的特异症状，共存的多种疾病之间的相互影响，亚临床型多和非老年病医师对老年病特点认识不足等；（6）并发症多；（7）药物不良反应多。
3、老年病五联征：无论何种疾病发作，都以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁和生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来。 五、老年诊断学特点：
1、病史采集中合理评估老年营养状况，精神状况对疾病预后有重要影响，
2
但老年人获得的病史中，由于记忆不确切，有时隐瞒症状，反应迟钝，主诉多，诊断价值不如成年人高。
2、生命体征：老年人基础体温较成年人低，体温低于35度时应视为老年低温症；
老年人常见有体位性低血压，即直立时任何一次收缩压较卧位降低≥20mmHg或舒张压≥10mmHg；
老年人餐后2小时易发生餐后低血压，以早餐后明显，晚餐后最轻，若餐后收缩压比餐前下降≥20mmHg，舒张压降低≥10mmHg时可诊断为餐后低血压。老年人呼吸>25次/分可能是下呼吸道感染的信号。
3、一般状况分析：智力和精神状态的检查十分重要，可用简化的智力测量表，测定患者的记忆力、定向力，有助于痴呆的诊断。皮肤弹性失去了对失水状态的判断。然而老年人皮肤温度和表浅静脉的充盈度对血容量的判断有一定的价值。手足温暖和手下垂4—5秒钟，手背静脉充盈，提示循环血容量充足；手背发凉和手下垂4—5秒而静脉不充盈，提示血容量不足；相反，举手4—5秒而手背不排空，表示血容量过多。
4、检验常规参考值分析：老年人比成年人Rbc减少10%，一般以Rbc<3.5X1012/L, Hb<110g/L, Rbc比积<0.35作为贫血标准。多数人认为Wbc总数无增龄性变化，但也有人认为随增龄而降低。其参考值为（3.0～8.9）X109/L，多数人认为老年人血小板计数不随增龄而变化。尿沉渣中的Wbc，成年人>5个/HP就有病理意义，老年人则要求>20个/HP才有病理意义，老年人血沉变化范围大，一般30—40mm/h无病理意义，>65mm/h应考虑感染、肿瘤。
血脂随年龄升高后降低，70岁后明显下降。
3
空腹血糖多数人认为无年龄差异，但糖耐量随增龄而降低。 尿素氮老年人参考范围：3.3—9.9mmol/L。
白蛋白随增龄而降低，一般下降40%，主要是白蛋白合成减少而分解增多，α、β、γ球蛋白有增龄性升高。
老年人PaO2正常下限量70mmHg，PaCO2无增龄性改变。 六、老年病的诊断：
1、诊断思维：对成年患者提倡一元论，尽量用一种病解释患者的全部表现，老年患者多病共存，必须采用多病论。
2、诊断标准：成年人少尿标准400—500ml/天，而老年男性少尿<926ml/天，女<708 ml/天（前2年老年医学精要一书中标准<800 ml/天）
3、诊断格式：主要疾病排在前，在发病机制上与主要疾病有关的疾病（并发症）排在其后，与主要疾病无关的疾病（伴发病）排最后。
如：（1）高血压病（III级，极高危）；（2）冠心病，劳力型心绞痛，心功能III级；（3）脑梗塞；（4）慢性胆囊炎；（5）前列腺增生。 七、老年人特有问题：
1、脑综合征：是指老年人由于脑和脑血管病变而出现的临床征症群。由于老年人的脑处于临界供血状态，因此任何加重缺氧或减低脑血液供应的因素，如支气管肺炎、肺水肿、严重心律失常、心衰、低血压都可导致精神错乱的发生。
脑综合征的临床表现：归纳为病变主要涉及（1）颈A系统；（2）椎—基A系统；（3）整个大脑
早期诊断：（1）眼底动脉硬化改变；（2）血脂增高；（3）脑功能减退的
4
各种表现。
2、精神错乱
过去习惯用“精神错乱”这个词来表达，近年来认为这个词含混不清，缺乏准确性，不能把患者疾病的病理生理变化联系起来。因此建议用“脑衰竭”一词来代替。大脑是复杂的信息机器，能记录储存和回忆起亿万个信息，它的运转是非常复杂，很容易因燃料供应不足或神经的损伤会表现时间和空间概念的障碍，对外来刺激不能发出恰如其分的应答行动等脑功能紊乱现象，老年人很多疾病都可导致精神紊乱，是老年医学里一个非常重要的问题。
脑功能紊乱时轻者丢三落四、注意力不集中，表情淡漠，精神焕散；稍重者如处梦样状态，自言自语；较严重者出现定向力障碍，出门找不到回家，分不清春、夏、秋、冬、上午、下午；更严重者似处云雾中，仅看见人或事物的片断，出现令人不安的、恐怖的视幻觉、听幻觉等。
分类：（1）自发性脑衰竭：老年性痴呆，慢性脑综合征；（2）老年抑郁症：血管性脑衰竭，即多发性脑梗死性痴呆；（3）脑肿瘤：硬膜下血肿，正常压力脑积水；（4）感染所致；（5）脑缺氧所致；（6）水电解质紊乱或代谢疾病所致；（7）营养缺乏；（8）社会因素；（9）医源性，左旋多巴和其他很多药物，在以上分类基础上，加用“急性”几天—2周或“慢性”1—2年区别脑衰竭。
3、老年的心理和性格变化：
（1） 失落感：产生有劲无处使，英雄无用武之地的感觉；
（2） 衰志感：记忆力下降，身体各种不舒服的感觉，如消化不良，便秘、
牙齿松动，乏力，视力下降；
5