“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（二十八）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写“—”。
2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。
3.编码员。指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。 5.质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。 6.质控日期。由质控医师填写。
7病案质量。指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。
（二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
1 手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
2 操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。
在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程记录中体现。
无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。
首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。
涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10执行；涉及到手术、操作分类按
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ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。
（三十）手术级别。指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《医疗机构手术分级管理办法》卫生部《手术分级目录》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填“0”级。
（三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置填写“—”。
手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。
（三十三）切口愈合等级，按以下要求填写：
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。
0类切口愈合等级按实际情况填写。 切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 16
Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ类切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他 Ⅲ/乙 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 （三十四）麻醉方式。指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十五）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“—”；如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。
（三十六）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）。指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）。指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）。指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）。指除上述5种出院去向之外的其他情况。
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（三十七）是否有出院31天内再住院计划。指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
（三十八）颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（三十九）住院费用。总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类。各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 （1）一般医疗服务费。包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 （2）一般治疗操作费。包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费。患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用。病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类。用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费。患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费。患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费。患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费。临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类。
（1）非手术治疗项目费。临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费。临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类。对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类。利用中医手段进行治疗产生的费用。
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6.西药类。包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 （1）西药费。患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用。患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7.中药类。包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费。患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费。患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8.血液和血液制品类。
（1）血费。患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费。患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3）球蛋白类制品费。患者住院期间使用球蛋白的费用。 （4）凝血因子类制品费。患者住院期间使用凝血因子的费用。 （5）细胞因子类制品费。患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费。患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费。患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费。患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10.其他类。
其他费。患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
第二十八条 入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入
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