流行病学
第一章 绪 论
流行病学（epidemiology）是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。 20世纪十大成就
1、疫苗；2、安全工作场所；3、安全和健康的饮食；4、机动车安全；5、传染病控制；6、降低心脑血管病死亡；7、计划生育；8、吸烟危害；9、母婴保健；10、饮水加氟这十个领域。
上述成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。 第一节 流行病学简史
一、流行病学发展史 (一) 学科形成前期
1. 古希腊著名的医师 Hippocrates ，最著名的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中出现的。
2. 15世纪中叶的早期实践
意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外停留检疫40天，是为最早的检疫（guarantine）。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。 3. 1662年统计学 引入流行病学领域
英国的葛郎特(John Graunt) 首次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。
(二) 学科形成期
学科形成期是指18世纪末至20世纪初，大约200年的时间。这时，西方开始了工业革命，资本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。 1、流行病学临床试验
1747年英国海军外科医生詹姆士?林德(James Lind) 在“Salisburg”号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将12名患病海员分为6组进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。 2、开创了主动免疫
1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。 3、 Louis为现代流行病学 先驱之一
18世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCA Louis) 被喻为现代流行病学先驱之一。他通过对比观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生，英国统计总监法尔(William Farr)
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在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，并通过这些数据的分析提出了许多流行病学的重要概念 。
4、 Snow的流行病学现场调查、分析与控制的经典实例
1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。 (三)学科发展期
学科发展期大约从 20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学 (modern epidemiology) 时期。这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。 此期可分为三个阶段 第一阶段
20世纪40年代到50年代，该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。 第二阶段
为20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。
例如：
1、1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚；
2、Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类； 3、第一个多变量模型由康费尔德（Cornfield）在弗明汉心血管病研究中建立； 4、Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。
5、一批有代表性的流行病学教科书和专著问世，如MacMahon（1970年），Lilienfeld（1980年）和Rothman（1985年）的流行病学专著。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。 第三阶段
为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。
微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（eco-epidemiology）模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。
20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。
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法制、法规建设
1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了《中华人民共和国传染病防治法》，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。
2003年5月9日我国公布施行《突发公共卫生事件应急条例》（以下简称突发事件），明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。
第二节 流行病学的定义
一、流行病学定义的演变 1、Stallybrass(1931年)
“流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科” 2、前苏联 （1936年）
“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”
3、MacMahon(1970年)：
“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学” 。 4、苏德隆(1964年)
“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策” 5、Last（1983年）
“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题” 6、连志浩（1992）、（李立明，（1999、2003）
“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学” 二、定义的铨释
（一）研究内容的三个层次
1、疾病（传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病 ）； 2、伤害（意外、残疾、智障和身心损害 ）
3、健康（身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿 ）。 （二）任务的三个阶段
第一阶段的任务是“揭示现象” ； 第二阶段为“找出原因” ； 第三阶段为“提供措施” ； （三）工作深度的三个范畴
1、通过描述性流行病学方法来 “揭示现象” ；
2、借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说 （“找出原因” ） 3、实验流行病学的工作来完成并 确证措施的有效性 （“提供措施”） （四）研究的三种基本方法 流行病学以： 观察法； 实验法； 数理法
为其基本，其中尤以观察法为最重要 。 （五）学科中的三大要素
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全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分 。
流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此以原理代替理论。
第三节 流行病学的原理和应用
一、基本原理
1、疾病的流行现象；
2、疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程； 3、人与环境的关系，即疾病的生态学； 4、病因论，特别是多因论；
5、病因推断的原则；疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病发展的数学模型等等。
现代流行病学的原理已经超越了以传染病为主要研究内容的传统流行病学。
例如疾病的人群状态就不仅只考虑到传染病的流行，而更多考虑到各种疾病的分布和非流行状态。 考虑病因时，涉及到一切自然和社会的外环境和人体生理、心理和精神方面的内环境因素，即以多因论作为指导，它与当今的生物—心理—社会的医学模式是同步的。 二、实际应用
(一)疾病预防和健康促进 预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。
(二)疾病的监测
疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。它是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。 (三)疾病病因和危险因素的研究
为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。只有透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。
(四)疾病的自然史
通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。 (五)疾病防制的效果评价
这涉及到防制疾病效果的最终判断。如：1、观察儿童接种某种疫苗； 2、考察一种新药是否有疗效 ；
3、用于疾病诊断和预后的评估，这被划作临床流行病学的范围； 4、社区中实行大规模干预 等
第四节 流行病学研究方法
第五节 流行病学特征 1. 群体特征
流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，
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将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。 2. 对比的特征
在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。 3. 概率论和数理统计学的特征
流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。 4. 社会医学的特征
人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。 5. 预防为主的特征
作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。
6.发展的特征
纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科发展的特征。
第六节 流行病学与其它学科的关系及展望
一、流行病学与其它学科的关系 流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。 历史发展中，它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的发展而走过来的。现在则除基础医学和临床医学外，与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。
在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学 ???。
流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之间交互影响和相依存在的趋势。 把其中一部分称为交叉学科(如临床、药物流行病学)为宜。 另一些则仅仅是流行病学在某方面(如老年、健康、灾害流行病学)或某些病种(如肿瘤流行病学)上的应用。目前都谈不上是流行病学的分支。 二、流行病学面临的挑战和展望 (一)宏观与微观并举
随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。
同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的发展。 (二)传染病和非传染病并重 建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，
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