连云港市东方医院 护理查房记录
查房病区：四病区 查房时间：2014年02月20日 查房内容：脑出血病人的护理 主持者：关苏南 责任护士：关苏南 查房地点：护士站 参加人员: 病例介绍：（内容部分宋体、12号） 张秀生，20床，住院号115018，患者，男，66岁。因“突发头胀、语言混乱2小时”于2014年2月10日收入院。 病史特点： 一、现病史：患者2小时前家属发现其语言混乱，词不达意，回答问题困难，自诉左侧额颞部胀痛，无呕吐，无肢体活动障碍，无畏寒发热，无胸闷心悸，无肢体抽搐，发病前2天曾有鼻塞、流涕，自服感冒药，具体不详，门诊头颅CT示脑出血，拟“脑出血”收住入院，病程中患者精神萎靡，大小便正常，近日来睡眠尚可，体重无明显减轻。 二、既往史：平素体质一般，有“高血压3级”病史10余年，平素口服“依那普利”，控制不详。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤史。预防接种史不详。否认输血史。 三、入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸次/分，血压158/102mmHg，患者老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，查体欠合作。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：Glasgow评分15分。意识清，感觉性失语，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，双侧转头耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。 四、辅助检查：心电图示（2014-02-10本院）：窦性心律，左室肥大。颅脑CT（2014-02-10本院）：左侧额顶部脑出血，量约32ml。 初步诊断：1.脑出血 2.高血压3级 四、入院经过：患者入院后予以心电监护，鼻导管吸氧3L/分，急查三大常规。显示甘油三酯2.75mmol/L,载脂蛋白B1.15g/L，均轻度偏高；心电监护示血压160/100左右。治疗以控制血压、脱水、营养神经、解除血管痉挛、维持电解质平衡等为主。2月11日，患者复查头颅CT示左侧颞顶部脑出血，左侧基底节区腔隙性脑梗死。18时左右，患者发热，体温为37.7，予以物理降温后体温维持在37.0~37.7之间。2月14日体温逐渐降至正常。13日患者三日未解大便，予以灌肠后解出大便。2月15日复查电解质示钠和氯轻度偏低，其余正常。2月17日，上午停心电监护、吸氧；复查CT示脑出血治疗后改变，未见异常。目前为住院后第十一天，患者仍词不达意，即感觉性失语，无明显头痛，无肢体活动障碍，无抽搐，生命体征平稳，血压在120/80左右，小便正常，大便2~3一次。 根据以上患者病情，患者护理计划如下： 患者目前存在的护理问题有： 1、 语言沟通障碍：与脑出血致大脑语言中枢受损有关 2、 生活自理缺陷：与疾病要求绝对卧床有关 3、 有便秘的危险：与卧床及应用脱水药物有关 4、 潜在并发症：脑疝 5、 潜在并发症：水电解质紊乱 6、 潜在并发症：上消化道出血 7、 知识缺乏:缺乏疾病相关知识 护理措施： 1、休息与活动：急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿；必要时加床栏保护。保持环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。 2、生活护理：给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食；做好口腔护理、皮肤护理和大小便的护理。每2~3小时应协助变换体位1次，保持床单整洁、干燥。发病24~48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。患者久卧在床，进食少，肠蠕动减弱，多数患者大便干燥，很长时间无大便。应及时给予缓泻剂如果导片或番泻叶口服，以增加肠蠕动，也以外用开塞露，防止因排便引起腹压增高，进而颅内压增高引起再次出血[l1。使用泻剂时应该注意观察排便的次数、形状、防止引起腹泻。 3、病情观察：⑴意识状态的观察：意识的改变反映病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从昏睡、意识朦胧、嗜睡到昏迷，程度不等，这就要求我们护理人员在与患者的交谈、对话、呼唤以及患者对疼痛的敏感度等方面来判断患者的意识障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。⑵ 对生命体征的观察：有的患者出现高热，甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。患者脉搏慢而有力，呼吸深大，血压升高，提示有颅内压增高现象。如果呼吸由深而慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损坏；⑶对瞳孔的观察：脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它是反映颅内高压危象的最重要的指标。以观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏程度。如双侧瞳孔持续缩小，光反射弱则表示病情危重。如双侧不等大，提示脑疝的发生，应与动眼神经损伤区分开，因动眼神经损伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均平稳。严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。配合抢救：保持呼吸道通常，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。备好气切包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。⑷注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征；观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血试验。如果病人出现呕吐，解柏油样大便，同时伴面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等，应考虑上消化道出血和出血性休克，立即报告。遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤粘膜。遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，密观用药后反应。 4、用药护理：耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。 （1）甘露醇：脱水剂的使用临床上多采用20%甘露醇、速尿、激素等药物来降低颅内压，减轻脑水肿，常常单独或联合使用。甘露醇在快速输注时，会引起心脏、肾脏的损害，出现心悸、血尿症状，此时要及时和医生取得联系，采取相应措施。另外甘露醇对静脉血管的刺激性较大，为了减低其对血管的刺激和伤害，临床上研究证实把甘露醇加热至37 C时，对血管的刺激伤害最小.要保护好患者的血管，输液应从远心端开始，必要时应用留置针，以减少频繁穿刺对血管造成的损伤和减轻因穿刺给患者带来的痛苦。对高龄患者及因血管畸形导致出血的小孩，甘露醇采用半量静滴，并做好血电解质及肾功能的监测。 （2）甘油果糖：用药后偶可有潜血反应、血色素尿和血尿及头痛、恶心、口干等。有心脏、循环系统、肾功能障碍、尿崩症和糖尿病患者慎用。遗传性果糖耐受不良症患者禁用。滴速过快可引起溶血和肾功能损坏，故250ml应大于1.5h~2h。 （3）尼莫地平：可产生明显的扩血管作用，松弛平滑肌，是脑血流量增加，可导致病人头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，应密切监测血压变化，减慢输液滴速（<30滴），或使用微量泵控制输液速度。指导家属勿自行调速，出现症状及时报告。因尼莫地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划选择静脉，防止静脉炎的发生。同时注意使用避光输液器。 5、健康指导： （1）向病人及家属讲解脑出血的相关知识，如病因、治疗方法、预防措施等。减轻家属的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。 （2）生活习惯的指导：限制饮酒与咖啡，提倡戒烟。提倡不饮或少饮酒与咖啡，不酗酒、每日饮酒量应≤1两白酒（酒精30克的量），提倡不吸烟，已吸烟者劝其戒烟或吸烟<5支/日。烟为黄泉路，酒为断魂桥。所以对于高血压患者建议不要饮酒，要饮就喝红葡萄酒，每日不超过50-100ml，因为红葡萄的皮上有“逆转醇”，它可以抗衰老，还是氧化剂。选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，保持大便通畅。生活要有规律，．避免重体力劳动，注意劳逸结合养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气； 增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。 （3）用药指导：①血压高的病人，坚持在医生指导下服药。不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高、诱发出血。为预防脑卒中，冠心病，肾功能不全的发生，高血压病人要提高长期治疗的依从性，严格按照医嘱坚持终生服药，不可骤然停药，有专家指出：“宁可一顿不吃饭，不能一次不吃药。” ②注意经常测量血压，并与医生保持联系讨论病情和血压，遵医嘱调整用药剂量、种类，维持血压长期在较为稳定的理想范围。 （4）定期复查：脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。 相关操作： [操作步骤] 1、 戴口罩洗手 2、 物品准备：治疗盘 : 吸氧导管 , 生理盐水 , 消毒镊子缸 , 小镊子 , 污物缸 , 无菌棉签 , 弯盘 , 绷带 , 胶布 , 氧气扳子 , 氧气表 , 湿化瓶 , 瓶内盛蒸馏水 1/2, 氧气筒 , 记录单 3、 打开总开关，使小量氧气从气门流出 ( 吹尘 ) ，随即迅速关好开关 4、 将氧气表接于氧气筒的气门上用手初步旋紧，将表稍向后倾，再用扳手旋紧，使氧气表直立于氧气筒旁 5、 连接湿化瓶 , 湿化瓶内长管连接氧气筒 6、 关闭流量表开关，打开总开关，再开流量表 , 检查氧气流出是否通畅 7、 关闭流量表 , 待用 8、 携物品至病人床前，核对病人 , 姓名 , 床号 , 诊断，病人意识清楚 , 解释取得合作 9、 选择合适鼻孔，用棉签沾生理盐水清洁鼻腔 10、 连接鼻导管 , 湿润鼻导管前端 11、 打开流量表开关，调节好流量 12、 量好长度 ( 鼻尖到耳垂的 2/3) 13、 将鼻导管轻轻插入鼻腔，固定在面颊部 14、 停用氧气时先取下鼻导管，后关流量表 15、 再关总开关，然后再打流量表小开关 , 放出余气，再关好流量表 16、 清洁口鼻，恢复舒适体位，整理床单位 17、 整理用物，记录用氧起止时间 「鼻导管吸氧相关知识」 1、鼻导管吸氧法的适应症？ 1）、呼吸系统疾患影响肺活量者。 2)、心脏功能不全，使肺部充血致呼吸困难者。 3)、中毒，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧者。 4)、昏迷病人，如脑血管意外等。 5)、某些外科手术后病人，大出血休克或颅脑疾患病员、产程不定期长或胎心音不良等。 2、吸氧操作中的注意事项是什么？ 1)、严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。 2）、患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。 3）、吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。 4）、湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。 5）、氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg／cm2时，即不可再用。 6）、对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。 3、吸氧的浓度如何计算？ 吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（升/分钟） 专科知识学习： （一）脑出血的病因、临床表现、辅助检查、治疗 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁,男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 一、病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 二、临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。 三、辅助检查 1 CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。 2 MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3 数字减影脑血管造影(DSA)