怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。 四、治疗 1 保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。 2 保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。 3 控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持3～5 d后逐渐消退，可持续2～3 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施： （1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。 （2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 （3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml静滴，或加速尿20～40 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。 4 控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。 5 手术治疗。 （二）脑出血并发症发热的原因及处理 脑溢血又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。脑出血并发症的处理是否及时、正确,对脑出血的预后非常重要。脑出血的并发症常见于：发热、上消化道出血、呼吸道感染、神经源性肺水肿等，现主要讨论脑出血并发症发热的原因及 处理。 1 感染性发热 主要由肺部感染引起。伴有意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。防治呼吸道感染的主要 措施如下：①患者白天尽可能抬高床头30 度，进食时则为90度。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。②为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应 过快，并须注意温度适宜，鼻饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30 度持续2 小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液返流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每2~3 小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出，并且意识障碍在短时间内不能恢复，经药物治疗无效或有窒息者，可考虑气管切开，以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。⑤积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早期恢复意识，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，则必须应用大量广谱抗生素治疗。脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见（50%～60%），如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，葡萄球菌约占10%，肺炎球菌较少见(5%)。对革兰阴性菌感染的经验用药为：氨基糖苷类+ 半合成青霉素(广谱)或头孢菌素类;依克沙+ 羧氨苄青霉素；丁胺卡那霉素+ 头孢菌素类抗生素。脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，感染细菌多为寄居于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌。长期留置导尿（1 周以上）者应注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。为减少泌尿道感染应尽量避免导尿，如确需导尿时应严格消毒，并采用消毒封闭引流系统。无症状的菌尿症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分离的病原菌和药敏试验选用抗生素，多数 菌尿症在导尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可选用氨基糖苷类+ 氨苄青霉素或第三代头孢类菌素+ 氨苄青霉素。 2 中枢性发热 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见，其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时，应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。引起中枢性发热的疾病以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、酒精戒断和急性高颅压等。脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别以内侧型出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血、桥脑出血和蛛网膜 下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5- 羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。也有报道蛛网膜下腔出血可引起下丘脑的病理改变。中枢性发热是发热病因中较少见的一种，对其诊断之前应严格除外全身性或局部性炎症所致的发热，并除外其它发热病因。颅内疾病伴有发热时多为危重病例，其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。对于难以解释的中度体温升高，一时查不出感染源或感染的原因者，不能轻易认为是中枢性发热。应反复寻找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有无药物热及其它发热的原因。中枢性发热的治疗较为困难，首先应治疗原发病。如脑出血者应给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药；恶性高热者停用麻醉药，给予硝苯呋海因治疗；神经安定剂恶性综合征者停用抗精神病药，治疗脱水和其它并发症，可试用溴隐停、肌松药硝苯呋海因及抗帕金森药治疗。因通常机体能耐受的体内温度为40.5℃，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。一般采用氯丙嗪25~50mg，肌注或静滴，每日2 次，儿童每次0.5~1mg/kg。同时采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可试用静脉滴注冷生理盐水(4~6℃)或冷甘露醇。 3 脱水热 系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量，其次也可进行物理降温。 4 吸收热 主要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，常见于发病后的第1~2 周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理可采用物理降温。 参考文献 [1]张祥建,范振增,张丽英;脑出血诊疗指南[J];中国全科医学;2004 年18 期. [2]欧小云,杨燕,王慧;对高血压性脑出血高热的3 种降温方法的效果比较 （三）言语障碍的康复锻炼 失语不仅给患者带来痛苦，影响患者的自理和生存质量，而且还增加家庭和社会的负担。失语能否康复，主要与失语的程度、大脑病灶范围的大小、疾病的性质、时间、患者年龄及家庭支持等因素有关外，还与能否及时进行语言功能训练密切相关。近年来，国内外康复医学的发展及具体的事实病例证明，进行早期语言康复训练可以最大限度地减少脑出血后失语对患者正常生活的影响。因此，采取及时有效的语言康复训练是护理人员帮助患者恢复语言功能的一项蚕要任务。 （1）心理护理：患者易产生压抑、无奈、害怕甚至烦燥情绪。首先，我们要耐心聆听患者言语不清的表达，这样不仅使患者得到心理安慰，而且有利于训练其语言功能。其次，要注意观察患者表情变化和细微动作，了解患者的心理需求和给予及时恰当的帮助，避免患者产生压抑或烦躁情绪，利于患者更好地配合治疗。再者，帮助患者建立和巩固语言康复的信心和决心，讲明失语是暂时的，只要正视现实，稳定情绪，反复训练，语言功能是可以恢复的。 （2）训练方法：患者急性期过后意识清醒，病情稳定，能够耐受集中治疗至少30min即可开始训练。每次30min，每天2次，每周5次。 （一） Broca失语：①发音器官的训练：先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其发a音；舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高其运动速度，舌尖舔上下唇、左右唇角，再做顺向及逆向舔全唇动作；唇部训练，指导患者反复进 训行练抿：嘴采、用撅示嘴教训一练模。仿本方组法患，者从经英1周语训音练标均元能音完a?成e。②发音i 0～U开始，然后学喉音h、ha，唇音b、P，舌齿音d、t。③词、句训练：单音训练1周后逐步训练患者单词一词组一短句发音。从简单的单词开始，如“西瓜”“床”“鸡”“吃饭”等。④阅读训练：经过1—2周时间训练，掌握一般词组、短句后即能接受跟读或阅读短文的训练。⑤书写训练：重患者从简单字开始如“火”“水”，逐步到单词一句子；轻患者进行单词一句子一短文的训练。 （二） Wemicke失语：Wemicke失语的口语及书面语理解困难，应以提高理解能力训练为主。①听觉训练：声音刺激。让患者听广播、听音乐、听他人读报，每天2次，每次20rain，刺激思维，提高对语言的理解力。②手势训练：通过对患者较熟悉的手势激发其理解能力。如喝水，护士或家属做喝水动作，让患者模仿、重复。③实物刺激：让患者说出所看见实物名称，护士可适当提醒，反复训练。④记忆训练：让患者回忆 印象深刻的往事，对这些问题本组患者大多积极配合，回答较正确。⑤兴趣训练：从患者兴趣爱好着手，如打麻将、唱歌、下象棋等，患者容易接受。 （三）完全性失语：完全性失语患者语言功能几乎完全丧失，其理解能力和口语表达能力严重障碍，一般仅会发出单音。训练以听、理解为主，辅以语音训练。此类患者对眼神、语调、表情、手势较为敏感。以非语言交流训练为主，如张开嘴表示喝水、吃饭、吃水果。闭眼表示睡觉，手指便器表示大小便，同时发 出“吃”“喝”“尿”的音等。本组患者经7周训练，能用简单的字词及简单的体语表达基本需求。言语康复训练是一种枯燥而艰苦的过程，训练的方法多种多样，进行中并非由医师和护士单一就能完成的事，而是鼓动家属积极参与，调动患者自身最大的积极性，使其有意识训练到无意识的训练，以达到言语功能恢复的目的。 参考文献 1王维治．神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2001．7． 2赵瑞祥．脑卒中失语症患者的康复治疗[J]．中国康复，2009，15(6)：88—87． 3韩剑虹，朱榆红．熊静，等．脑卒中后汉语失语症病变部位及其自然恢复的初步研究 病例讨论： 护士长总结：
脑出血个案查房 - 图文(2)
2019-01-07 18:32
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