三、企业主要负责人、项目负责人名单
安全生产考核情况 序号 姓名 职务 考核发证单位 发证时间 证书编号 序号 姓名 性别 学历 四、企业专职安全生产管理人员名单 安全生产考核情况 技术职称 专业 考核发证单位 发证时间 证书编号 序号 姓名 性别 五、特种作业人员名单 特种作业操作资格证书 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号 16
附件1： 受理编号： 受理时间：
湖南省建筑施工企业安全认证
申 请 表
企业名称（章）：
填 报 日
期： 年 日
月
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请
填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在湖南建筑信息网（www.hunanjz.com）下载后用
A4型纸打印。
承 诺 书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年 月 日一、企业基本情况
企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 联系人 电话 职务 传真 设立时间 手机号码 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号