证书编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项 增项（1） 增项（2） 增项（3） 企业法定代表人 企业分管安全生产副经理 安全生产管理机构负责人 安全生产管理机构名称 企业总人数 职务 职务 职务 专职安全生产管理人数 增项（4） 增项（5） 增项（6） 增项（7） 职称 职称 职称 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 年 申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 年 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
二、企业安全生产业绩
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 时间 罚项
工程项目名称 三、企业主要负责人、项目负责人名单
安全生产考核情况 序号 姓名 职务 考核发证单位 发证时间 证书编号 序号 姓名 性别 学历 四、企业专职安全生产管理人员名单 安全生产考核情况 技术职称 专业 考核发证单位 发证时间 证书编号 序号 姓名 性别 五、特种作业人员名单 特种作业操作资格证书 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号
附件2：
企业在建工程项目汇总表
企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间：
工程 规模工及工程 程 类造价 别 (万元) 开项目负工 责人及时建造师间证注册及编号、形安全生象产考核进合格证度 编号 专职安全技术员及负责安全人及生产职称考核证书合格编号 证编号 序 项目 号 名称 项目所在地 施工员及证书编号 质量员及证书编号 标准员及证书编号 机械员及证书编号 材料员及证书编号 施工资料现场员及达标证书验收编号 情况