脚手架搭设作业票
编号：HSE112-B05
作业单位 作业时间 作业人员 操作步骤和控制措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。 批 准 人 （签字） 监 护 人 （签字） 验 收 人 （签字） 所在区域 潜在危害和可能造成后果 未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施 工要求，导致人身伤害。 钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、 有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。 离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。 检查确认人 作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。 工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。 人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。 违反规定，无证作业，导致人身伤害。 作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。 无关人员进入作业区导致人身伤害。 按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。 监督。 未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。 架搭设的安全规定，导致人身伤害。 脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。 认合格并挂牌后方可使用。 其他必要的风险削减措施： 注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
临时用电票
编号：HSE112-B06
工程名称 施工地点 电源接触点 施工期限 补充措施： 特殊用电审批（安全监察） 作业负责人 供电主管部门 用电负责人 （班组长） 用电单位 负 责 人 （车间、队） 供电执行部门 注： 1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。 2、本票保存期为三个月。
3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。
施工单位 用电设备及功率 电 压 年 月 日 时至 年 月 日 时 用电人 用火票
编号：HSE112-B07
申请用 火单位 施工 单位 装置 区域 用火 部位 用火时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 工 种 姓 名 用 火 人 级 别 用火监护人 工 种 姓 名 岗位（级别） 用火分析数据 用火补充措施： 施工单位安全负责人 签字： 注：1、此火票签发按用火规定手续办理。
2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。 3、与本次用火有关的具体措施划“√”。
管区安全监督人员 签字： 土石方作业票
工程名称 施工地点 工作时间 工作内容： 补充安全措施： 地 电力电缆已确认，电力部门签字： 下 保护措施已落实 设 施 地下水线已确认，审 保护措施已落实 核 管区车间审核 施工单位 现场负责人 作业负责人 施工单位安全环保部 签字： 管区生产调度 部门审核 施工主管部门 责任人 审批人 管区安全环保部 签字： 供排水部门签字： 地下工艺 管线审核 电信电缆保护 措施已落实 管线责任人签字： 电信部门签字： 施工单位 发包单位 编号：HSE112-B08 年 月 日 时至 年 月 日 时 签字： 签字： 签字： 签字：
进入设备作业票
编号：HSE112-B09 设备名称 作业单位 作业地点 作业人姓名 作业时间 分 析 单 自 年 月 日 时 分 作业内容 至 年 月 日 时 分 爆炸分析 氧含量分析 毒害物质分析 毒害物质不超过国家标准“车间空气中有毒有数值 害物质最高允许浓度”。3 例：mg/m ，苯：40；结论 溶剂汽油：350；二氧化时间 碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化分析人 氢：10 *爆炸下限＞4%时，浓度应＜0.5%；爆炸下限＜ 4%时，浓度应＜0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。 安全措施： 1 所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小时以上。 确认人： 2 必须配戴呼吸器。（①过滤式；②空气呼吸器） 确认人：为作业负责人 3 必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。 确认人：为作业负责人 4 必须使用不产生火化的工具。 确认人：为作业负责人 5 带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。 确认人：为作业负责人 6 所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电保护。 确认人：为作业负责人 7 进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。 确认人：为作业负责人 8 设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。 确认人：为作业负责人 9 盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。 确认人：为作业负责人 10 严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。 确认人：为作业负责人 11 作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。 确认人：为作业负责人 12 设备外配备一定数量的应急救护用具。 确认人：为作业负责人 13 设备外配备一定数量的灭火器材。 确认人：为作业负责人 14 作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。 确认人：为作业负责人 15 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。 确认人： 16 涉及到其它作业按有关规定办票。 确认人：由作业负责人负责 其它补充措施： 确认人： 第二联 作业负责人签字 监护人签字 技术人意见 车间领导审批签字 第一联 第三联 注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体措施后划“√”。