占用、破断道路作业证
编号：HSE112-B10
企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证
许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外
申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点
施工负责人姓名 电 话 作业负责人 作业人员 作业内容
如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
以下所有注意事项必须有人签字确认
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 作 业 条 件 确 认 电力电缆已确认，保护措施已落实。 电信电缆已确认，保护措施已落实。 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 已按施工方案图完成施工施工划线。 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 已进行放坡处理和固壁支撑。 道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。 确认人 11 作业人员必须佩带防护器具： 补充安全措施： 本许可证从 年 月 日 生效 本许可证从 年 月 日 终止 作业许可证签发 现场施工单位负责人签名： 施工主管部门现场负责人意见： 签名： 施工主管单位责任人意见： 签名： 现场安全负责人签名： 施工区域所在单位领导审批意见： 签名： 施工区域主管单位领导审批意见： 签名： 相关单位领导审批意见： 签名： 厂主管领导审批意见： 签名：
消防器材登记表
名称 型号 生产厂家 配置时间 编号：HSE112-B11 配置部位 数量 维修情况
消防设施一览表
消火拴 型号 数量 消防炮 型号 编号:HSE112-B12 消防泵站、泡沫站情况 灭火剂储量 系统名称 安装部位 数量 灭火剂名称 包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况
设备修理验收单
验收日期： 编号：HSE114-B01 设备名称 设备编号 规格型号 出厂日期 修理单位 修 理 内 容 （可另附相关记录） 验 收 内 容 （可另附相关记录） 修理单位签字 主管 主要修 签 字 理人员 日期 使用单位签字 主管 生产厂家 主修人 竣工时间 设备员 操作人员 日期 物资装备部签字 主管 质检部门签字 主管 专业组 检验人员 日 期 日 期 备注
设备运转记录
编号：HSE114-B02
年 班 月 日 次 完好台时 维修台时 利用台时 合计 待料 待活 停工台时 设备安全运转情况 准备 停电 检查 保养 其它 交接班姓名