西安华山中医皮肤病医院 2017年医疗质量控制方案
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《西安市卫计委2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。 一、目的
通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。 主任委员：谢心鹏
副主任委员：王贵杰 张发成
委 员：李贵安 曾 丽 郭苗茹 段英梅 李 萍
工作职责：
1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。 3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。 4.制作2017年临床科室八大记录本模板及内容要求。 5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。
6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。加强院科二
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级病历质控，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病历。
（四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。各级医师职责如下： 1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写规范。 ⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写。须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师
⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部 国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，
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每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 ⑻.做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录。
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4．病房主任（副主任）医师
⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。 三、2017年医疗质控重点
(一）加强十八项核心制度的落实； （二）病历质控
1.科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100 分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改； 2.院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控，并进行处罚。
(三) 医疗技术管理
对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。 （四）临床路径管理 （五）抗生素使用管理 （六）医疗投诉管理
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（七）危急值管理
（八）医疗安全不良事件管理 （九）围手术期医疗管理 （十）加强医技科室质量管理
根据《国家中医药管理二级专科医院评审细则》的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标。 （一）检验科
医学检验质控指标 1、临床检验提供24小时急诊检验服务。 2、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 5、成立质量安全小组，制定管理计划和质控指标，开展质量管理工作。 (二）药剂科
药事管理质控指标 1、存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 3、门诊患者抗菌药物使用率≤20%；⑵住院患者抗菌药物使用率≤60%； 4、制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。 （五） 临床科室（10分） 内容 检查方法 分值 6分 6分 6分 6分 分值 2分 4分 分值 6分 6分 6分
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1、质控本 2、使用中药辩证率（饮片、注射剂、中成药） 每月检查规范按时记录；否则扣0.5分 0.5分 每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无辩证1分 扣0.1分/份； 3、疑难危重病例讨论中医每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与1分 参与度 4、病历规范书写 扣0.2分/份； ＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.5分，1份丙级病例3分 扣0.5分； 5、路径病历符合要求 6、平均住院日 7、病历按时归档： 1分 超1天扣0.2分;连续三个月达标者奖0.2分； 1分 1份未按时归档扣0.05分；连续三个月5个工作日归档率100%奖0.2分； 1分 8、上级医师指导下级医师每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，5要素开展中医药诊疗活动 9、中西医结合治疗率 不全扣0.1分/份； 1分 每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无中医0.5 治疗方法参与扣0.1分/份； 10、医院重大检查活动 参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖1分 励科室绩效0.2-0.5分；
二○一七年二月十日
医务科
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