武汉维纳斯博爱医院 B超诊断室医疗质
量年终评价与考核标准 （ 月份）
填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理 （50分） 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 控考评为零分。 卫生管理法律、法 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为 规和规章。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 零分。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考 3、执业医师、技师无超范围执业。 评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为 4、无虚假、违法医疗广告。 零分。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核8分 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 规章制度和岗位位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度， 职责。 内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论 制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级 制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度者，酌情扣分。 制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中 华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条 例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急 条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方
管理办 法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精 神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的， 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范酌情扣分。 理法律、法规、规和常规。 章、诊疗护理规范 和常规。 无相应预案不得分。 6分 4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。 无联系渠道酌情扣分。 4分 发事件应急预案2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌3分 5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度情扣分。 技术人员梯队建和实施措施。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情4分 设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划扣分。 制度并组织实施。 和实施目标。 未进行考评的不得分。 4分 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 5分 1、学科带头人具备承担区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。 6、学科带头人的 继续教育项目的能力。 专业技术水平领 2、学科带头人在本专业区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。 先。 5分 学术组织任委员以上职务。 1
二、患者服务与 患者安全（50 分） 1、医疗服务的
可1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告服务流程秩序混乱不得分。 4分 及性与连贯性。 具有连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、
法规、条例、未按要求执行不得分。 4分 部门规章和行业规范的要求。 2、患者投诉与纠1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见8分 纷处理。 投诉纠纷，并有记录及整改意见。 不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 3分 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3分 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 仰。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者4、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制8分 酌情扣分。 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操6分 无识别标示不得分。 作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视 5、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事5分 其情节轻重酌情扣分。 安全（不良）事件，件。 鼓励患者参与医 疗安全活动。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影6分 况酌情扣分。 像检查前期准备工作作出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 未进行该项目时酌情扣分。 患者在接受相关检查时 3分 三、急诊超声质 量控制与持续 改进（100分） 1.加强急诊超声质 量管理，不断提高1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。 12分 急诊质量。
员相对固定，独立排班。 2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 20分 检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床 旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报 告。 未按规定执行不得分。 3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需 15分 要。 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行 20分 记录酌情扣分。 审批、复检、发放及登记。 未按规定执行不得分。 5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 20分 求。 6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院13分 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。 感染防控要求。 2
四、临床影像质
量控制与持续 改进（300分）
1、实行影像全程质1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超60分 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。 量管理，确保影像声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者 检查质量。 及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不 超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请 单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂 及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏 等突发时间的抢救预案。 2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业60分 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌 超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应 情扣分。 严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科 室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。 3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审 未按照相关要求执行的视
其情况酌情扣分。 核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检60分 查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》 要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复 到起始功能状态。 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情 4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分40分 况酌情扣分。 析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织 讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。 25分 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告2、及时发放超声诊1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范： 不得分。 疗报告，提高超声（1）急诊检查结果及时进行报告； 诊断质量。 （2）常规检查结果报告时间≤30分钟； （3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告 2、对超声诊断报告分级审核及签字。 8分 不得分。 无更正报告及签字制度不得分。 3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告8分 及签字。 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。 4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性10分 率分析报告及改进措施。 未进行疑难病例讨论与读片不得分。 5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时8分 请临床科室共同参与。 未按规定执行不得分。 6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少3分 每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。 无相应校准、保养记录不得分。 3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整3分 仪器的保养、校准的校准、保养记录。 未按规定执行不得分。和试剂的管理，加2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校