准。 3分 强危险品控制。 3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6分 未按规定执行不得分。及时申请淘汰验定不合格的设备。 4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅6分 未按规定执行不得分。 助设备定期进行校准。 3
五、超声介入诊 疗质量控制与 持续改进（200
分） 未建立相应规章制度，缺一项扣一分 15分 1．建立
并完善超1．执行各种介入手术／操作临床路径时必 声介入室各项规须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术 章制度。 围手术期制度（包括介入手术前访视病 人、手术前对病人病情评估，介人手术前 与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑 难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询 等），诊断结论报告审核制度，介入器材管 理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、 差错事故登记及分析制度，财产保管及经 济核算制度，术后随访制度，介入治疗质 量控制制度。 5分 2．超声介入诊疗1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明 未按规定执行不得分。 设备及器材要求。 确，标识清楚。
7分 2．除配备介入相关设备外，应配置心电监 未按规定执行不得分。
护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药 品箱。 6分 3．开展介入所用设备均应为检测合格产 未按规定执行不得分。 品，且经过检测达到要求方可使用。 7分 4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材 未按规定执行不得分。 来源可追溯不违规重复使用一次性介入 诊疗器材。 7分 5．各种导管、导丝等要求一次性使用器材 未按规定执行不得分。 不得重复使用，各种植入体内材料如支
架、弹簧圈等应为合格产品。 10分 6．一次性使用器材使用后要求将植入体的条未按规定执行不得分。 形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记 录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源 性感染。 7分 7．介入设备及器材的维护、校准、保养按照未按规定执行不得分。 放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执 行。 5分 3.超声介入诊疗人1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对未按规定执行不得分。 员要求。 固定，独立排班。 5分 2．能充分满足临床诊疗需要。 未按规定执行不得分。3分 3．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负无相应负责人不得分。 责介入诊疗的质量控制。 7分 4．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声技术人员培训记录及相应理论和操作技能。 介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站 的操作流程，了解机器的维护与保养。 抽查
护理人员介入诊疗相应的技能操10分 5．护理人员应熟悉介入操
作技术及流程，并 作及理论知识。 为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造 影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外 4
事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、 整理和消毒。
10分 4．超声介入诊疗1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。 未按
规定执行不得分。 50分 管理。 2．实行介入围手术期质量控制，规避手术风未按规定执行不得分。 险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病 情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意 书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应 严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理， 介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥 善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工 作，并记录在病历中。 10分 3．介入报告需经主治医师及以上职称医师审未按规定执行不得分。 核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断， 病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。 10分 4．介入手术的全过程应及时、准确地记录 未按规定执行不得分。 在病历中。 10分 5．科室实施差错事故登记，并对事故原因进未按规定执行不得分。 行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及 时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质 量。 4分 5.介入诊疗术后随1．建立完善的术后随访制度。 未按规定执行不得分。 6分 访。2．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作未按规定执行不得分。 好随访记录。 6分 3．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加未按规定执行不得分。 随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟 通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预 措施。
六、医院感染防 控与持续改进 （100分） 8分 1.根据国家有未按规定执行不得分。 1．按照《医院感染管理办
法》要求，落实医 关法律法规规院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 章和规范常规，术操作规范和工作流程。 制定并落
实医 院感染管理各 项规章制度。 8分 2．介入诊疗医未按规定执行不得分。 1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。 15分 院感染防控。 未按规定执行不得分。 2．各种植入体内材料如支
架、弹簧圈等应 为检测合格产品，一次性使用。使用后要 求将植入体条形码（产品编号）贴在病历 里或者手术记录里以备查。 8
分 未按规定执行不得分。 3．国家药品监督管理部门审批的产品，其
说明书上未界定为一次性使用的导管，应 按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 10分 未按规定执行不得分。 4．使用过的各类导管必须经含酶清洗液 浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干 燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测 5
合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期 最长
不得超过3个月。 未按规定执行不得分。 10分 5．传染病人使用过的导管不得使用。 未按规定执行不得分。
15分 6．必须进行静脉导管所致血型感染的监 测，
并有专人负责。 未按规定执行不得分。 8分 7．医护人员必须严格执行无菌操作规程 并做好我防护。
未按规定执行不得分。 8分 8.医疗废物必须按规定进行无
害化处理。 3.阴道/直未按规定执行不得分。 5分 1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对 肠超声检查医使用过的探头进行消毒灭菌。 院感染防控。 4.继续
教抽查医护人员接受培训记录视其情况酌5分 1.医务人员必
须接受医院感染培训每年不少于 育与培训。 情扣分。 4学时。七、仪器设备的10分 1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训， 未按规定执行不得分。 管
理与持续改 并取得上岗许可证。 进（150分） 10
分
2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情 理
要求。 扣分。 8分 1、加强仪器设备的3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。 日常维护保养工墙明示。 16分 作，加强协作维修。 4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。 未按规定执行不得分。 12分 5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。 查看相关规定，无处罚规定不得分。 16分 6、积极配合总务科建立设备仪器档案。 未按规定执行不得分。 16分 7、拟定维修备品、备件的申购计划。 未按规定执行不得分。 16分 8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和未按规定执行不得分。 建议。 八、专科医疗
质未按相关规定执行不得分。
25分 1.已开展的介入
治疗项目，能充分满足临床需量与持续改进 要。 (100
分) 未按规定执行不得分。 25
分 2.积极增加介入诊疗
项目，满足临床医疗技术 发展。 1.介入诊疗技术。 未达到技术指标酌情扣分。 50分 2.三级医院评审技1、科室必须完成三级医院评审技术指标
。
术
指
标
总分： 科室负责人： 6
。