伤口敷料后（７）接触患者周围环境及物品后（８）处理物品或配餐前。
八、外科手消毒应遵循的原则： １．先洗手后消毒。
２．不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。
九、院感科每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。
十、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数≦10cfu/cm2.外科手消毒，监测的细菌菌落应≦５cfu/cm2。
十一、医务人员手如果没有明显的污染，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十二、加强手卫生督导管理：各科室院感质控护士定期、随即跟随医务人员、工人操作，查看手卫生执行情况，将结果记入手卫生依从性督查表（见附表１）并进行手卫生持续质量管理，提高本科室手卫生依从性。院感科定期、随机跟随医务人员、工人操作，查看各科室手卫生执行情况，将结果记入手卫生依从性督查表，进行手卫生持续质量管理，提高本院手卫生依从性并定期抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养。
十三、院感科根据各科室规范配臵手消毒剂、擦手纸；洗手液、手消毒剂月领用量；适时进行手卫生；正确执行七步洗手法；正确使用手套、戴手套；清洁/消毒手细菌培养等情况进行考核评分，评分年终计入医院总体质量考核体系。奖惩以年度为单位，未达标者按照医院制订的处罚实施。
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医疗废物的医院感染管理制度
为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下制度：
一、所有医疗废弃物按相关规定分类（五大类）收集，锐器（一次性注射针头、穿刺针、刀片等）应直接放入锐器盒内，其他非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋内，达3/4盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好，在规定的时间内交给医疗废物专职运送人员，交出科室人员与接收人员在专门的医疗废物登记本上登记双签名，登记本由科室负责保管至少三年。
二、医疗废物按箱计量并由物业专职人员在登记本上登记，外运时与医疗废物集中处理机构的运输人员应做好转运交接手续，填写相关《医疗废物交接转移联单》，一式两份，双方各执一份，并须有双签名。资料保存五年。
三、其中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应先就地消毒后再按感染性废物处理。
四、院内医疗废物回收清运时应使用专用推车，通过规定路线（电梯）运送至医疗废物暂存的地。
五、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，应有明确的标识。使用后的周转箱等容器及暂储地地面由专职人员负责每日清洗消毒记录，保持清洁。
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六、暂存地设臵医疗废物警示性标志牌，张贴警示标识，有“四防”（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗）设施，医疗废物暂存时间不得超过24小时，要设专人保管。
七、对医疗废物管理、处臵的相关人员接受岗前培训，做好安全防护工作，工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。工作结束时应脱去手套认真洗手，定期做健康体检，必要时可进行预防接种。
八、医疗机构发生医疗废物流失泄漏、扩散等意外事故时，按照应急处理措施和报告制度执行。
九、严禁科室、个人私自出卖医疗废物，一经发现，严格处罚。 十、总务科负责监督检查各科室医疗废物管理制度落实情况及物业人员的运送、存放等的执行情况。院感科负责医疗废物管理制度及医疗废物流失。泄露等应急预案的制订，负责对相关人员进行有关知识培训。
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医院消毒灭菌、隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。
二、无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程及手卫生管理制度。病房和各科诊疗室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式，肘式或感应式。洗手应用液体皂、一次性纸巾或擦手毛巾，擦手毛巾应一次一用一消毒。不便洗手时应装备快速手消毒剂。
三、医务人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、每日检查无菌物品是否过期，用过的物品和末用过的物品严格分开，并有明显标志。无菌器械容器、器械敷料缸、盛碘酒，酒精等消毒液的容器等，压力蒸汽灭菌每周两次消毒，消毒液每周两次更换，无菌容器及持物钳干式使用，４小时更换一次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用），注射做到一人一针一筒一带一垫。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
五、必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》规定：凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡是中度危险性物品，可选用中效消毒法或高度消毒法；凡低度危险性物品，可用低效
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消毒法或只做一般的清洁处理。应根据物品的性能选用适当方法进行灭菌，手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；袖、粉、膏等首选干热灭菌法；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法、环氧乙烷灭菌等，内镜可选用环氧乙烷灭菌或２％戊二醛浸泡灭菌。
六、病房各室应定期通风换气，地面应每日进行常规的清洁和除尘工作，采用湿式打扫，日常不需要对卫生表面进行消毒；当地面有呕吐物、排泄物、体液等污染时，即用蘸有浓度为5000mg/L含氯消毒剂的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上，作用30min后用覆盖物包裹呕吐物、排泄物一起丢入黄色医疗垃圾袋后，按感染性医疗垃圾处理，然后以污染物为中心，从外周2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该范围内各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等），作用30min后再用清水清洗，如地面被血液污染时，其消毒的方法与步骤同上述的呕吐物、排泄物污染的环境消毒。消毒剂可选择含氯消毒剂，但更建议使用亲脂类病毒感染的乙醇溶液。各病区使用的抹布，拖把应分区专用，标识清楚，抹布一人一桌一擦，用后洗净，晾干、消毒。
七、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换，换下的污衣被服放于指定处，不随地乱丢，不在病房及走廊清点。
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