施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2004陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 03.阀门及散热器安装前强度严密性试验记录
陕ZKZ-020303 工程名称 总承包单位 阀门、散热器名称 抽检数量 试验依据 阀门名称 型号规格 试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 阀门名称 型号规格 试验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa） 强度试验压力（Mpa） 严密性试验压力（Mpa） 试验结论 试验日期 蝶阀 闸阀 球阀 建设单位 安装单位 规格型号 代表批量 试验方法 截止阀 散热器 施工（试验）单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 试验人员： 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 04.管道焊口检查记录
陕ZKZ-020304 工程名称 总承包单位 分部、分项工程名称 商洛市中心医院综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 室外排水管道 检 查 内 容 系统名称 材质规格 使用标准 焊工姓名 焊工证号 安装单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 数量 焊缝等级 气孔 夹渣 外观质量 探伤检查 判定 建设单位 安装单位 检查日期 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 监理（建设）单位参加人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2006陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 05.管道及设备保温检查记录
陕ZKZ-020305 工程名称 分项工程名称 保温前 检查情况 管道、设备部位 省政府前大楼维修改造工程 排水管道保温 保温前管道无渗漏 第 层 管径长度厚度（㎜） （m） 材质 （㎜） Φ100 E段2-8层男女卫生间 Φ75 Φ50 施工要求及简图： 120 200 150 橡塑发泡保温管 15 15 15 建设单位 安装单位 保温对象 第 层 材质 厚度（㎜） 省政府机关事务管理局 西安市鑫龙建筑装饰工程（集团）有限公司 √ 材料含水性能 率％ 管 道 设 备 表 层 材质 平整度（㎜） 检查意见： 质检员： 年 月 日 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2007陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 06.消防系统检验试验记录
陕ZKZ-020306 工程名称 总承包单位 设计单位 消防设计审批单位 检 查 内 容 消防系统名称 消防检测单位 消防部门验收情况 验收意见及存在问题： 监质证号 验收批准文号 建设单位 安装单位 资质等级 审批时间 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2008陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 07.消火栓系统试射试验记录
陕ZKZ-020307 工程名称 总承包单位 序消火栓系统号 编号及部位 试验压力 标准或设实测值计规定Mpa Mpa 密集水流 标准或设计规定m 实测值m 验收意见： 年 月 日 安装单位参加人员 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 管道及设备试验情况 检查人 建设单位 安装单位 验收检查意见：