施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2009陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 04.管道、设备强度、严密性试验记录 08.管道工程隐蔽验收记录
陕ZKZ-020401 工程名称 总承包单位 商洛市中心医院综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 隐蔽检查内容 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检 查 项 安装部位 标高、坡度、坡向 基座、支架 接口、接头 焊口 灌水、通水、通球 试压 防腐 保温 管道穿洞处理 安装单位参加人员 隐蔽工程质量情况 判定 监理（建设）单位参加人员 备注 建设单位 安装单位 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 管道系统名称、部位、长度 隐蔽日期 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2010陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 01.排水管灌水、通水、通球试验记录
陕ZKZ-020501 工程名称 总承包单位 排水管系统名称及部位 试 验 内 容 序管道号 部位 灌水 通水 通球 材质直径 时间（min） 判定 时间（min） 判定 球径（㎜） 通过情况 安装单位参加人员 备注 监理（建设）单位参加人员 建设单位 安装单位 试验日期 判定 使用标准 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2011陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
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分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 02.卫生器具蓄水试验记录
陕ZKZ-020502 工程名称 总承包单位 卫生器具所在层段 省政府前大楼维修改造工程 西安市鑫龙建筑装饰工程 （集团）有限公司 CE段卫生间 试 验 内 容 序卫生器具名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 坐式便口 蹲式便口 浴 盆 洗 脸 盆 洗 涤 池 小 便 槽 挂式小便斗 小 便 槽 器具数量 标准要求历时（h） 实际蓄水历时（h） 渗漏情况 安装单位参加人员 备注 监理（建设）单位参加人员 判定 建设单位 安装单位 试验日期 省政府机关事 务管理局 使用标准 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
C2012工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 03.管道、设备清洗（吹洗、脱脂）记录
陕ZKZ-020503
工程名称 总承包单位 管道及设备名称 清（吹）洗内容 管道设备部位 材质 工作介质 清（吹）洗 使用介质 压力Mpa 流速m/s 时间 判定 脱脂 使用介质 判定 建设单位 安装单位 清（吹）洗时间 使用标准 备注 安装单位参加人员 试验人员（二人）： 质检人员： 审核人员： 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 监理（建设）单位参加人员 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2013陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、灌水、通水通球试验记录 04.生活给水管道冲洗消毒记录
陕ZKZ-020504 工程名称 总承包单位 给水管道名称 委托化验单位 委托化验项目 1 取样部位 2 3 4 抽样人： 年 月 日 化验情况：（附化验报告） 见证人： 建设单位 安装单位 管道冲洗时间 资质证号 取样数 取样时间 取样时间 取样时间 取样时间 化验单存档号 委托送样人： 年 月 日 年 月 日