第一章基础护理
1 ，护理程序包括几个步骤？
护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。 2 ．资料收集的方法有哪些？
① 观察；② 交谈；③ 体格检查；④ 查阅相关资料． 3 ．病室适宜的温度、湿度应保持在多少？
（ l ）病室温度一般保持在18 - 22 ℃ 为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22 -24 ℃ 为宜。
( 2 ）病室湿度· 般保持在50 % - 60% 为宜。 4 ．常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？
( 1 ）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者．
( 2 ) 中凹卧位：适用于休克患者。
( 3 ）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。
( 4 ）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检夜的患者；臀部肌内注射的患者‘
( 5 ）半坐卧位：适用心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某此面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。 ( 6 ）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。
( 7 ）俯卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者．,
( 8 ）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟针或胫骨结节牵引的患者。
( 9 ）头高足低位：适用于预推骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。 ( l 0）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。
11 ）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者．产妇分娩。 5 ．特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？
( l ）对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当．翻身后仔细检查，保持导管通畅。
( 2 ）颈椎或颅骨牵引者．翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。
( 3)颅脑手术者．应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧 烈翻动，以免引起脑疝．压迫脑干; ，导致患者突然死亡。
( 4 》 石膏固定者．应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压
( 5 ）一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落．如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压 。 6 ．约束具使用时有哪些注意事项？
( l ）严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。
( 2 ）向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项．以取得理解和配合。
( 3 ）约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。
( 4 ）使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颇色．必要时进行局部按摩，促进血液循环。
( 5 ）记录使用约束具的原因、时问、观察结果、护理措施及解除约束的时间 7 ．疼痛的评估内容有娜些？
① 疼痛的部位；② 疼痛的时间③ 疼痛的性质；④ 疼痛的程度；⑤疼痛的表达方式；⑥ 影响疼痛的因素，⑦ 疼痛对患者的形响，有无伴随症状等。 8常用的疼痛评估工具有哪些？
① 数字式评定法．② 文字描述式评定法；③ 视觉模拟评定法。④ 面部表情测量图。
9如何应用0～5 文字描述法评估疼痛， O 级无疼痛。
1 级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠． 2 级，中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3 级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4 级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。
5 级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 10 ．压疮分为哪几期？简述其发生的原因。
依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：① 淤血红润期；② 炎性浸润期；③ 浅度溃疡期；④ 坏死溃疡期。 发生原因：
( l ）局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 ( 2 ）局部经常受潮涅或排泄物刺激。 ( 3 》 石膏绷带和夹板使用不当． ( 4 ）全身营养不良或水肿。 11 ．简述机体活动能力的分度。 0 度：完全能独立，可自由活动．
1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 2 度：需要他人的帮助、监护和教育。
3 度：既盖要有人帮助，也需要设备和器械， 4 度：完全不能独立，不能参加活动。 12 ．简述肌力的分级。
0 级：完全瘫痪，肌力完全丧失。
l 级：可见肌肉轻微收缩但无肢休运动。 2 级：可移动位置但不能抬起。 3 级：肤体能抬离但不能对抗阻力．
4 级：能做对抗阻力的运动．但肌力减弱。 5 级：肌力正常。
13 ．如何为脉搏短绌的患者测量脉率？
为脉搏短绌患者测量脉率．应由两人同时测量，一人听心率，另一人测 脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”, ’停”口令，计时l 分钟。 14 ．测量血压的注盘事项有哪些？ ( l ）定期检测、校对血压计
' 2 ）对需密切观察血压者，应做到四定．即定时间、定部位、定体位、定血压计．
( 3 ）发现血压听不清或异常，应垂侧． ( 4 ）注意侧压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证侧量血压 的准确性。
15 ．测t量血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影晌？
( l ）袖带缠得过松，使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高．,
' 2 ）袖带缠得过紧，可使血管在未注气前己受压，测得的血压值偏低． 16 ．何谓潮式呼吸？
潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸管停（5 -30 秒） ，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。 17 ．冷疗的禁忌部位有嘟些？为什么？ ( 1 ）枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤，
( 2 ）心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 ( 3 ）腹部：以防腹泻。
( 4 ）足底：以防反射性末梢血骨收缩而彭响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 18热疗的禁忌证有哪些？
( l ）未明确诊断的急性腹痛。 ( 2 ）面部危险三角区的感染。 ( 3 ）各种脏器出血。
( 4 ）软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。 ( 5 ）皮肤湿痊。
( 6 ）急性炎症反应．如牙龈炎、中耳炎、结膜炎． ( 7 ）金属移植物部位。 ( 8 ）恶性病变部位．
19鼻饲前应评估的内容有嘟些？
( 1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注入．
( 2 ）有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物>100ml ，则暂停鼻饲 20 ．正常人24h 尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？ 正常人24h 尿量约1000-2000ml ，平均1500 ml . 多尿：指24h尿量经常超过2500 ml
少尿：指24h 尿量少于400ml或每小时尿量少于17m ! 无尿：也称尿闭，指24h 尿量少于100ml或12h 内无尿。 21 ．简述24h 尿标本的采集方法。
( l ）晨7 点排空膀胱，此后的尿液全部收集于一个大的清沽容器内（如干净的痰孟），至次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内．测量总量并记于化验单上。 ( 2 ）将个部标本混合均匀，从中取出20ml 左右的标本．放在清洁干燥的容器内尽快送检。
《 3 ）某此特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。 22 ．临床上常见的病理性尿色变化有哪些？
( l ）血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。
( 2 ）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。 ( 3 ）胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色．振荡尿液后泡沫也呈黄色。
( 4 ）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳自色。
( 5 ）脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。 23 ．急性尿潴留的护理措施有哪些？ ( l ）解除原因。
( 2 ）促进排尿：对于术后尿潴留病人给子诱导排尿．必要时在无菌操作下导尿．并做好尿管和尿道口的护理＿对行耻骨上膀胧穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者．做好膀肤造瘘术的护理并保持通畅。
( 3 ）避免膀胱出血：一次放尿量不超过1000ml ，以免引起膀胱出血。 24 ．尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些？ ( l ）保持床单清洁、平整、干燥。
( 2 ）及时清洁会阴部皮肤．保持清沽干爽，必要时涂皮肤保护剂。
( 3 ）根据病情采取相应的保护措施．男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
25 ．给药时应遵循哪些原则？
( I ）按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑问的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
( 2 ）严格执行”三查七对”制度。
( 3 ）安全正确给药：合理掌握给药时间，方法，药物备好后及时分发使用，给药前解释并给子用药指异。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。 ( 4 ）观察用药反应：药物疗效。，良反应、病人病情变化、对药物的依赖性，情绪反应等
26口服给药时，注意事项有嘟些？
?需吞服的药物通常用40-60 ℃ 温开水服下．不要用茶水服药。
( 2 ）对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁利，应用吸管吸服后漱口 以保护牙齿。
( 3 ）缓杆片、肠溶片、药囊吞服时不可嚼碎。
( 4 ）舌下含片应放于舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其济化。
( 5 ）杭生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。 《 6 ）服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水
( 7 ）某些成胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管．服药后要多饮水。
( 8 ）一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃钻膜有 刺激的药物宜在饭后服．催眠药在睡前服． 27 ．口服铁剂治疗的注意事项有哪些？
( 1)为减少胃肠道反应．可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量 ( 2 ）液体铁剂可使牙齿染黑可用吸管或滴管服之。 ( 3 ）铁剂 可与维生素C 、果汁等同服以利吸收；忌与抑制铁吸收的食物同服． ( 4 ）服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢夏，应向患者说明原因，消除顾虑。
( 5 ) 按剂量、疗程服药，定期复查相关实脸室检查。 28常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？ 名称科用
生理盐水 清洁口腔，预防感染
1 % - 3 ％过氧化氮溶液 防腐，防臭，适用于口腔感染有溃烂坏死组织者
1 %-4 ％碳酸氢钠溶液 喊性溶液，适用于真菌感染 0.02％洗必泰溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.02 %呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.1％醋酸溶液 适用于绿脓杆菌感染 2 ％-3 ％硼酸溶液 酸性防腐利，抑菌 0 . 08 ％甲硝锉溶液 适用于厌氧菌感染 29氧疗分为哪几种类型？各适用于哪类患者？
( 1 》 低浓度氧疗：吸入浓度＜40 ％。适用于低氧血症伴二氧化碳漪留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等， ( 2 》 中等浓度氧疗：吸入浓度为40％-60 ％。适用于有明显通气／灌流比例失调 或如显著弥散障碍的患者，如肺水肿，、心肌梗死、休克等。 ( 3）高浓度氧疗：吸氧浓度＞60以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段，
4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2 -3kg/cm2 的压力给予100％的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。 30 ．简述氧疗的注意事项。 ( l ）重视病因。
( 2 ）保持呼吸道通杨。 ( 3 ）选择合适的氧疗方式 （4）注意湿化与加温
（5）定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。 ( 6 ）氧疗效果评价． ( 7 ）防止爆炸与火灾。
31 氧气浓度与氧流量如何进行换算？ 氧气浓度（%）=21+4X氧流量（L/min） 32 ．氧气雾化吸入的注意事项有嘟些？
( l )正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。
( 2 ）雾化时指异患者用嘴深长吸气后屏气 l -2 秒，用鼻呼气，氧气流量6-8L/min
（3）注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。 33青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？ 呼吸道阻塞症状，表现为胸闷，气促伴濒死感
循环衰竭症状：表现为面色苍白，冷汗，发绀，脉细弱，血压下降，烦躁不安等
中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、 愈识丧失、抽搐、大小使失禁等。
( 4 ）其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 34简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。 （1）立即停药，使患者就地平卧。
（2）立即皮下注射 0.l ％盐酸上腺素0 . 5- 1 ml患者酌减 如症状不缓解，，可每隔30min 皮下或静脉注射该药0 . 5ml 《 3 ）氧气吸人。
当呼吸受抑制时，应立即进行口时口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂，喉头