河南省临床临床路径管理工作手册ok!(3)

2019-01-27 14:06

例一,(优化路径)

患者王某某,男,63岁,以“支架植入术后5年,活动后胸部不适10天”入院。患者5年前因突发胸痛入院,诊为“前间壁急性心肌梗死”,在外院行急诊PCI,造影示前降支中段完全闭塞,植入3.0mmX24mm雷帕霉素涂层支架一枚。术后服用波立维,立普妥等药物一年,一年后不规律服药。10天前活动后出现胸部不适,持续约10分钟后缓解,患者开始自服波立维和硝酸酯类药物,效果欠佳。来我院就诊,门诊心电图检查示前侧壁心肌缺血改变。以“冠心病 PCI术后 不稳定型心绞痛”入院。患者诊断符合临床路径中不稳定型心绞痛的诊断标准,进入临床路径。入院后当天给予急查心肌酶,肌钙蛋白,血常规,凝血系列,肝肾功能,血脂等检查,结果示心肌酶和肌钙蛋白正常范围,甘油三酯和低密度脂蛋白轻度升高,同时按照路径规定给予抗血小板,抗凝,硝酸酯类药物以及他汀类药物治疗。入院第二天行冠脉造影检查,结果示前降支中段原支架内显著增生,最重处狭窄90%,余血管壁多发粥样斑块,但均未达到70%。给予前降支中段支架处再次植入支架一枚(雷帕霉素涂层支架3.0X28mm)。术后给予抗生素预防感染(3天),同时继续抗血小板,抗凝,硝酸酯类药物以及他汀等药物治疗。入院第5天,患者出院,提前完成路径。

例二,(因合并症变异)

患者刘某某,女,72岁。以“阵发性胸部不适2月,咳嗽伴咳痰3天”入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性胸部不适,

每次持续时间几分钟到20几分钟不等,发作时舌下含化硝酸甘油可减轻症状。自服丹参滴丸,阿司匹林等药物,未到医院诊治。3天前受凉后出现咳嗽咳痰,咳黄色粘痰不易咳出。自服感冒通等药物,效果不佳。另胸部不适症状频繁发作,含服硝酸甘油及丹参滴丸效果不佳。到我院就诊,门诊查心电图示II,III,aVF,V4-V6导联ST段压低。以“1. 冠心病 急性冠脉综合征 2. 支气管感染”收入心内科。入院后急查心肌酶和肌钙蛋白,结果示正常范围。修改诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛”。第一诊断符合临床路径标准,进入不稳定型心绞痛临床路径。但考虑患者支气管感染情况,首先给予抗感染,化痰,镇咳等治疗。治疗7天后,患者支气管感染痊愈,入院第八天,给予冠脉造影检查,结果示左旋支和右冠状动脉两处血管严重狭窄,共植入药物涂层支架两枚。患者术后恢复良好,入院第12天出院,完成路径。


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