成都市大病医疗互助补充保险办法》实施细则
第一条 为保证《成都市大病医疗互助补充保险办法》（以下简称《办法》）的顺利实施，根据《办法》第十五条的规定，制定本实施细则。
第二条 《办法》第二条第一款第（一）、（二）项规定的参保范围的用人单位和参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费。
用人单位缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，由具有资格的商业银行代扣缴纳。社会保险经办机构通过用人单位提供的基本医疗保险银行代扣账户按月统一征收。
用人单位应在规定时间内将应缴纳的大病医疗互助补充保险费足额存入基本医疗保险的银行代扣账户。
第三条 《办法》第二条第一款规定的以统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保手续，缴纳大病医疗互助补充保险费。
个体参保人员缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，应按规定与社会保险经办机构签订银行按月代扣缴纳协议，通过具有资格的商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳大病医疗互助补充保险费。
第四条 《办法》第二条第二款规定的参保人员，可自愿到相应的医疗保险经办机构，按照下列规定办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费：
（一）以住院统筹方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；
（二）参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡（医疗证）到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；
（三）未参加本市基本医疗保险，但在《办法》实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）且连续不间断缴费或者一次性缴纳若干年费用的人员，在原保险有效期满后3个月内，由个人凭身份证(户口簿)到市医疗保险经办机构办理相关手续，超过3个月不再纳入大病医疗互助补充保险的参保范围。
以上人员（新生儿和大学生除外）2010年的缴费时间为4月1日至5月31日，缴纳2010年4月1日至12月31日的费用，待遇有效期为2010年的4月1日至12月31日。2011年以后每年缴费时间与城乡居民基本医疗保险缴费时间一致。
参加本市城乡居民基本医疗保险的新生儿和大学生，应在每年缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大病医疗互助补充保险费，待遇有效期同基本医疗保险待遇有效期一致。
第五条 终止或解除劳动关系的参保职工，在4个月内按照统账结合方式接续基本医疗保险关系的同时应当接续大病医疗互助补充保险关系。
第六条 用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的，单位参保人员、雇工和个人暂停享受大病医疗互助补充保险待遇。欠费4个月以内补足的，连续享受大病医疗互助补充保险待遇，欠费超过4个月的视为中断。
个体参保人员的大病医疗互助补充保险欠费超过4个月视为中断，欠费期间的保险费不能补缴。 第七条 按照《办法》第六条第四款、第五款、第六款参保的个体人员在基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用，在大病医疗互助补充保险待遇有效期内按照《办法》规定予以报销。
第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算大病医疗互助补充保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构由市级医疗保险经办机构结算；其余的定点医疗机构由所在地的区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。
第九条 医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第十条 定点医疗机构应当按月向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用。 第十一条 定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用时，须提供《成都市大病医疗互助补充保险费用申报汇总表》和《成都市大病医疗互助补充保险费用支付结算表》。
第十二条 基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未在定点医疗机构办理结算的大病医疗互助补充保险费用，应在出院后（审核期满后）3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告； （三）住院期间的病历首页、入院记录复印件； （四）出院病情证明或死亡证明； （五）社会保险卡；
（六）参保人员和代理人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（八）《门诊特殊疾病申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；
（九）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。 基本医疗保险费用已在定点医疗机构办理结算的，个人除提供上述资料的复印件外还须提供《基本医疗保险统筹基金支付结算表》。
第十三条 基本医疗保险关系未在本市的参保人员报销大病医疗互助补充保险费用，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据复印件；
（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告复印件；
（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件； （四）出院病情证明或死亡证明复印件； （五）参保人和代理人身份证；
（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（七）参保关系所在地的医疗保险经办机构提供的《基本医疗保险统筹基金支付结算表》（须加盖当地医疗保险经办机构公章）或相关基本医疗保险报销证明（须加盖当地医疗保险经办机构公章）。
第十四条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付已达到最高支付限额之后的医疗费用由个人全额垫付。参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告； （三）住院期间的病历首页、入院记录复印件； （四）出院病情证明或死亡证明； （五）参保人和代理人身份证；
（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（七）《门诊特殊疾病审核申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；
（八）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。 第十五条 参保人员发生的下列医疗费用，大病医疗互助补充保险资金不予支付：
（一）符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用； （二）符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用；
（三）参保人员未按规定办理异地就医手续，或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用（急、抢救住院医疗费用除外）；
（四）基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。 第十六条 本实施细则自2010年4月1日起执行，有效期2年。 第十七条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一条 （目的依据）
为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。
第二条 （基本原则）
按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。
第三条 （适用对象）
（一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员； （二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。 第四条 （资金渠道）
（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；
（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。
第五条 （城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）执行。
城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。
第六条 （城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用： 1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。
2.符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。
（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。
（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。
（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险
统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。
第七条 （定点医疗机构管理）
劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。
第八条 （个人违规责任）
参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的； （二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；
（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的； （四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。 第九条 （定点医疗机构违规责任）
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；
（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的； （三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的； （四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。 第十条 （劳动保障部门和经办机构违规责任）
劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条 （部门职责）
市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。
市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。
市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。
市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。
第十二条 （政策调整）
城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水