成都市医保政策(5)

2019-01-27 14:52

(1)抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗; (2)治疗期间及治疗后的相关检查。 (十七)脑血管意外后遗症 1、认定标准 (1)相关病史资料;

(2)有急性脑血管病史并经CT或MRI证实; (3)临床表现有如下症状:

①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下; ②语言障碍,吐字不清或智力障碍;

③其它相关病史的临床表现如:高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。 2、诊疗范围

(1)脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等); (2)后遗症及并发症的对症治疗; (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十八)精神类疾病(包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)

1、认定标准 (1)相关病史资料;

(2)符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》; (3)病期至少持续三个月以上;

(4)应持有精神病专科医院(或二级甲等以上综合医院精神病专科)副主任医师(含副主任医师)以上签署的精神疾病诊断证明书(或出院证明书)。

2、诊疗范围

(1)抗精神类疾病的相关荮物治疗;

(2)抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗; (3)治疗期间的相关检查。 (十九)血友病 1、认定标准 (1)相关病史资料;

(2)相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。 2、诊疗范围 (1)药物治疗;

(2)对症治疗(包括局部止血疗法、替代疗法等); (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法

第一条 为保障参保人员的基本医疗,规范本市基本医疗保险家庭病床管理,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的规定,制定本办法。

第二条 本市城镇职工基本医疗保险的参保人员,具有入院指征且符合以下条件,可申请办理家庭病床:

(一)脑中风丧失行动能力的; (二)骨折牵引固定需卧床的;

(三)长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难的; (四)恶性肿瘤晚期且行动困难的。

第三条 家庭病床实行定医疗机构、定审核期和结算时间、定月度支付限额的“三定”管理办法。 定医疗机构:参保人员应在本市定点医疗机构范围内选定一所作为其家庭病床的定点医疗机构。 定审核期和结算时间:家庭病床的审核期为6个月,审核期结束时应及时办理医疗费结算。 定月度支付限额:一个审核期内发生的家庭病床医疗费月度支付限额为800元。 第四条 家庭病床的审核和医疗费结算,由参保关系所在医疗保险经办机构办理。

第五条 参保人员申请家庭病床,应由所选定的定点医疗机构根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查治疗次数等),填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》,经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。初次申请家庭病床或中断治疗6个月以上的,须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

第六条 符合本办法规定的家庭病床医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算,其起付标准、统筹基金年度最高支付限额、支付标准和比例按照《办法》的规定执行。家庭病床起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算,年度支付限额按审核期结束时间计算。

结算跨年度家庭病床医疗费,基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时,以核准的审核期开始时的标准执行。

一个审核期内计算一次家庭病床起付标准。一个自然年度内多次结算家庭病床医疗费或住院医疗费的,统筹基金起付标准逐次降低100元,最低不低于160元。

第七条 家庭病床医疗费用由参保人员全额垫付,审核期满后与医疗保险经办机构结算。单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算;个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。

第八条 结算家庭病床医疗费时,须提供以下资料: (一)出院病情证明(须加盖定点医疗机构公章);

(二)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》(须加盖定点医疗机构公章); (三)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床统筹基金支付结算表》;

(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(五)财政、税务部门制作或监制的收费专用票据;

(六)患者或家属签字认可的家庭病床医疗费用清单、药品处方、检查报告; (七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单; (八)患者和代办人身份证原件及复印件; (九)社会保险卡;

(十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第九条 统筹基金支付的家庭病床医疗费用,由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。 第十条 参保人员就医时,定点医疗机构应根据《处方管理办法》的规定,严格按照家庭病床核准方案开具处方,处方用量不得超过15日。核准同意在家庭病床使用的药品必须单独开具处方,处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。

第十一条 审核期内,参保人员需住院治疗的,住院期间不得产生家庭病床医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等家庭病床医疗费用不得与住院费用重复。

第十二条 以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付: (一)不在审核期内发生的家庭病床医疗费用;

(二)不在所审核的家庭病床定点医疗机构发生的医疗费用;

(三)超出核准的治疗方案和药品范围、审核量或处方剂量的家庭病床医疗费用;

(四)审核期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未到医疗保险经办机构申请结算的家庭病床医疗费用。

第十三条 定点医疗机构和参保人员应如实申报家庭病床,定点医疗机构应严格查验申报人员的身份,合理用药、合理检查和治疗。医疗保险经办机构应定期或不定期对家庭病床病情进行确认,对参保人员或定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为,按《办法》的相关规定进行处理。

第十四条 本办法从2009年1月1日起施行,过去本市有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

成都市城镇职工基本医疗保险办法

第一条 (目的依据)

为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,规范基本医疗保险管理,保障城镇职工基本医疗需求,根据国家有关规定,结合成都市实际,制定本办法。 第二条 (参保范围)

本市行政区域内的下列城镇单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险: (一)企业(包括各种所有制和组织形式的企业)及其职工;

(二)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员; (三)民办非企业单位及其职工;

(四)个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员; (五)法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休 干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。 第三条 (基本原则)

城镇职工基本医疗保险遵循以下原则:

(一)基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应; (二)基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳;

(三)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合; (四)基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有节余。 第四条 (主管部门)

市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市和区(市)县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第五条 (统筹模式)

城镇职工基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。 第六条 (缴费标准)

单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳,有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳,从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员(以下统称个体参保人员)的基本医疗保险费由本人按月缴纳:

(一)单位缴纳基本医疗保险费,以全部职工工资总额为缴费基数,缴费费率为7.5%;

(二)有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费,以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数,缴费费率为7.5%;

(三)职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费,以本人上月工资为缴费基数,缴费费率为2%,由所在单位或雇主在工资中代扣代缴;

(四)个体参保人员缴纳基本医疗保险费,可按上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数,缴费费率为9.5%;也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数,缴费费率为4%,不建个人账户,享受住院医疗保险待遇。

除本条第一款第(四)项外的参保人员,月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60%的,按60%计算缴费基数;月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300%的,其超过部分不计入缴费基数。 第七条 (基金构成)

基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户,统筹基金和个人账户分别核算,互不挤占。 第八条 (个人账户设立)

单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费,按一定比例计入个人账户;退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。具体划入标准为:

(一)未满5 O周岁的在职参保人员,个人缴费全部计入后,每1周岁再增加本人缴费基数的O.02%; (二)已满5 O周岁的在职参保人员,个人缴费全部计入后,每1周岁再增加本人缴费基数的O.0 3 5%; (三)未满5 O周岁的个体参保人员,按本人缴费基数的2%划入后,每l周岁再增加本人缴费基数的O.O 2%;

(四)已满5 0周岁的个体参保人员,按本人缴费基数的2%划入后,每1周岁再增加本人缴费基数的O.03 5%;

(五)退休人员,按上一年度成都市职工平均工资2%划入后,每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加O.03 5%。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的,以本人基本养老金为个人账户计入基数。

个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。 第九条 (个人账户支付范围)

个人账户金属于参保人员个人所有,可以结转和继承,除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外,个人账户金不得提取。其支付范围为:

(一)参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用; (二)参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。 第十条 (统筹基金支付范围)

统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用:

(一)住院医疗费用;

(二)因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用;

(三)因病丧失全部或部分行动能力,在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用; (四)门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;

(五)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用;


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