1. 您的性别
□ 男 □ 女 2. 您的年龄
□ 18---30 □ 31---50 □ 51---60 □ 60以上 3. 您的职业（或离休前的职业）是什么
□ 工人 □ 农民 □ 渔民 □ 教师 □ 职工 □ 经商者 □ 其他 4. 您认为您自己的身体状况如何
□ 非常健康 □ 良好 □ 经常犯病 □ 很差 5. 您经常感到身体不适的原因是什么
6. 请问您或者身边的人是否多发并常见风湿病，腰腿疼痛？ □ 是 □ 否
（回答“是”的，请继续回答以下3题） ①该病人的性别是？ □ 男 □ 女 ②该病人的年龄段在
□ 18—30 □ 30—40 □ 40—50 □ 50—60 □ 60以上 ③该病人主要从事什么职业
7. 您的祖（外祖）父母，父母和兄弟姐妹中有没有人被乡镇医院或者县级以上的医院诊断患有下列疾病？ （多选题） □ 心血管疾病（高血压、冠心病等）
□ 脑血管疾病（如脑出血，网膜下腔出血，脑血栓形成，脑栓塞等） □ 糖尿病
□ 恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤） □ 白内障 □ 关节炎 □ 风湿 □ 胃肠疾病
□ 其他，请说明 □ 不知道 □ 没有
再次真诚感谢您的支持与配合，谢谢！！！