接诊医生 转诊医生
古浪县中医医院双向转诊单（存根）
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生
古浪县中医医院双向转诊（下转）
科别
患者姓名： 转往医疗卫生服务机构： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他： 病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结） 后续治疗方案与管理建议： 预约复诊或随访时间、方式 患者知情同意签字：
接收 时间： 接诊医生： 下转机构盖章： 转诊医生： 为规范我院转诊管理，同时促进与上级医院以及基层医疗卫生机构分工协作机制的形成，逐步完善基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务，特制定本制度。经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发给你们，望各相关科室认真参照执行。