湖南省护理质量监测敏感指标（试行）
注：
I 类指标：指必须监测的指标 II类指标：指建议监测的指标 第一部分 护理质量共性指标
序 号 指标名称 急救设备器材及药品完好率（%） 住院患者跌倒/坠床风险评估率（%） 指标类型 选择对象 所有的急救设备、器材或药品 判断和依据 计算公式 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数×100％ 改善标准 分类 1 结构指标 等级医院评审标准 指标上升 I 类 I 类 2 过程指标 所有住院患者 单位时间内行跌倒/坠床风 依据《临床护理技术规范》P455，险评估的患者例数 / 同期使用Morse跌倒风险评估量表 住院患者总人数×100% 1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估； 2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。 按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平指标上升 3 住院患者压疮风险评估率（%） 过程指标 所有住院患者 单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100% 指标上升 I 类 4 住院患者跌倒/结果指标 坠床发生率（‰） 所有住院患者 公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数 指标下降 I 类 - 1 -
面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。 ×100% 公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数 5 住院患者跌倒/坠床伤害率（%） 住院期间跌倒/坠结果指标 床患者 根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）： 1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数×100% 指标下降 I 类 6 住院患者压疮发生率（%） 住院期间发生压 结果指标 疮患者 公式1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患者总依据美国国家压疮咨询委员会人数×100% （NPUAP）2007年压疮定义与分期 公式2：住院期间发生压疮的患者人数 / 入院时评估属高风险患者例数×100% 指标下降 I 类 - 2 -
7 静脉输液外渗发生率（‰） 非计划拔管发生率（‰） □胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □引流管 □尿管 结果指标 所有静脉输液治疗的患者 依据中国卫生计生委发布的《静脉静脉输液外渗患者总例次治疗护理技术操作规范（2014）》： /静脉输液治疗患者总人外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药次×1000‰ 液进入静脉管腔以外的周围组织。 1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导置管病人非计划性拔管例管意外脱出； 次 / 导管留置总床日数2.依据《临床护理技术规范》P4611000‰ 判断危险程度分类。 指标或例次下降 I 类 8 结果指标 所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 指标下降 I 类 9 用药错误发生率（‰） 结果指标 10 留置导尿管相关泌尿系感染发生率（‰） 结果指标 护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程用药错误发生例数（口服有口服药、静脉用中发生的任何导致药物错误使用药、静脉用药、外用药）/药及外用药的所的事件，包括：调配错误、发药错住院患者总床日数×有患者 误、给药错误（给药时间、给药途1000‰ 径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。 1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染； 留置导尿管相关泌尿系感所有留置导尿管的2.《医院感染监测规范》染的例数/所有患者留置导患者 (WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿尿管的总日数×1000‰ 路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。 医院护士 等级医院评审标准 年护士离职人数/年护士总人数×100% 指标下降 I 类 指标下降 I 类 11 护士离职率（%） 结构指标 指标下降 II类 - 3 -
12 住院患者疼痛评估率（%） 过程指标 所有住院患者 常用疼痛评估工具包括：数字分级法（NRS），疼痛程度分级法（VRS）、行疼痛评估的患者例数/住视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表院患者总人数×100% 情分级（FPS） 指标上升 II类 第二部分 专科护理质量指标
一、产科
序号 指标名称 住院期间纯母乳喂养率（%） 指标类型 选择对象 所有母婴同室的新生儿 判断和依据 计算公式 纯母乳喂养新生儿数 / 同期母婴同室的新生儿总数 ×100％ 改善标准 指标上升 分类 1 结果指标 国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”（2014版） I 类 2 3 依据《妇产科学》（第8版）： 会阴切开率 所有阴道分指征：会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引会阴切开人数 / 同期阴道结果指标 （%） 娩产妇 器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免分娩产妇总人数×100％ 者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。 依据《妇产科学》（第8版）： 1. 阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤； 2. 医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨阴道分娩新骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新阴道分娩新生儿产伤发生所有阴道分娩生儿产伤发结果指标 生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生例数 / 同期阴道分娩活婴活婴数 生率（%） 儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951- 数×100％ P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。 指标下降 I 类 指标下降 II类 - 4 -