品种见附录。 二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 三、 高危险药品存放药架应标识醒目， 设置黑色警示牌提示牌提醒药 学人员注意。 四、 高危险药品使用前要进行充分安全性论证， 有确切适应症时才能 使用。 五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并 定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 八、 新引进高危险药品要经过充分论证， 引进后要及时将药品信息告 知临床，促进临床合理应用。 附录： 附录 10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化钙 注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素 D、丝裂霉素、 平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长 春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、 他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利 铂、亚砷酸、亚叶酸钙 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-20
药品价格管理制度 一、 严格执行政府定价、 政府指导价和四川省卫生厅药品集中招标 （挂 网）公示的价格。低于公示采购价购进的药品按购进价顺加 15%作为零 售价。 二、按照有关调价规定对有关调价药品，及时处理、认真执行、不得 拖延。 三、做到每一个药品的价格有据可查。 四、在价格执行中，如遇政府定价与招标挂网不相符时，采取就低不 就高的原则。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-22
药品淘汰制度 一、 严格执行法定淘汰， 对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的 药品，按规定淘汰，不得使用。 二、在院药品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰。 1、药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可 逆转的危害性； 2、药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒 副反应） ，且已有较好的药品可以代替； 3、药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用； 4、虽然已进入医院药品目录,但长期（6 个月）呆滞不用,报送药事委 员会讨论予以淘汰。 三、四川省统一招标采购落标品种，按规定予以淘汰，不再使用。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-15
药品不良反应监测报告制度 药品不良反应定义： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无 关的或意外的有害反应。 一、认真贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》 ，积极做好本单 位使用的药品不良反应收集、报告工作。 二、 医务人员应参与药品不良反应监测工作， 发现病人在用药过程中 出现一切与用药目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好不良反应 报告表。 三、药品不良反应报告，按《药品不良反应报告和监测管理办法》所 规定的时限上报。 四、 应及时向医务人员通报有关药品的不良反应， 以保障患者用药安 全。 五、 在本地药品不良反应监测中心的指导下， 积极参加或组织医院药 品不良反应学术活动。 六、负责所在片区的不良反应监察员收集、整理药品不良反应，并及 时上报。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度 一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总、分 析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。 二、 严格控制临床科室药品收入占医疗收入比例， 凡
超过科室规定的 医药比例时， 由职能部门向该科室发送预警通知， 组织相关人员调查超常 原因，客观分析，制定整改措施。并将科室药品比例纳入科主任及医师个 人绩效考核。 三、 职能部门每季度组织一次对超过 200 元的门诊处方进行统计、 分 析，研究用药合理性，对用药不合理的科室、医师发送预警通知，每季度 向药事管理委员会汇报一次。 四、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前 10 位的药品（重点 是抗菌药物）进行排序统计，由临床药师进行循证用药分析，重点实施监 控。对超常用药，按照限量采购原则进行限量控制。 五、 药剂科及质管部每月对门诊处方和住院病历进行分析调查， 及时 登记抗菌药物使用情况， 并进行备案， 对临床不合理用药每季度进行一次 点评， 将科室和医生不合理用药情况每月上报质管部， 由质管部对科室作 出整改意见，并上报经管办纳入绩效考核。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-25
住院病人自备药品制度 住院病人自备药品制度 一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病 情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方 可按照医嘱使用。 1、病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。 2、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。 二、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责 任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自 备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。 四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。 五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 六、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 2009 年
6 月修订 编号： 编号：00-23
特殊剂型、 特殊剂型、剂量规格药品采购制度 按照卫生部《处方管理办法》 ：同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1～2 种的规定， 因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品时，相关临床科室填写 《特殊剂型、剂量规格药品申购表》提出申购数量，由药事管理委员会讨 论决定购买品规， 药剂科按照药事管理委员会讨论决定的药品目录进行购 买。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-30 挂网药品及新药入院工作程序挂网药品及药品经营（配送企业）企业应按以下程序选择。 一、选择挂网药品原则 挂网药品公布后， 医院将尽快召开院药事管理委员会， 选择本单位适 用的品种、规格。 （一） 、选择的药品应具有较好的性价比，临床应用疗效好，质量优 先，价格相对较低。 （二） 、选择经营良好的企业 1、通过 GSP 认证； 2、企业具有一定的规模。年销售额高，在库品种多，有急救、紧决 药品供应能力； 3、具有良好的配送能力，包括 24 小时供应能力； 4、企业信誉良好； 5、医疗机构其他认为合理的原则。 （三） 、评审专家投票，选择过半票数的品种，作为本院使用的挂网 品种。 二、抽取专家的原则 由院纪检部门在评审专家库中随机抽取本次评审的专家人员 7~21 名 （院药事管理委员会主任委员、副主任委员应参加每次评审） 。如抽出专 家专业相近，应另行抽取选定。 三、选择新药（即首营品种，本院未使用过的品种）的原则 （一） 、申请新药的内容： 1、新药的通用名、商品名、英文名、剂型、规格、生产厂家、最高 零售价。 2、是否医保目录药品； 3、对本院未使用过该通用名的新药，应有该药的特点，与同类品种 的比较（包括药物作用、不良反应、患者使用依从性、价格） ；
对本院已 有相同通用名的新药， 应与该药的价格、 患者使用依从性及生产企业的品 牌比较。 （二） 、新药入院的条件： 1、优先考虑的条件： (1)是社会医疗保险目录内的药品，属于挂网目录内的药品。 (2)是本院尚未购入使用的新通用名的药品。 (3)是对于本院已使用通用名的药品，应注意选择不同价格层次，满 足不同人群的需求（如原研制药与国产药） ；不同的剂型规格，满足儿童、 老年人用药；不同的给药途径，方便患者使用。 (4)由医院参加新药临床研究的疗效可靠的产品。 (5)对于本院已有使用的药品（相同通用名、剂型、规格） ，在质量/ 价格比上与新药相比有较大差异时， 可考虑选择新药， 同时停止使用原药 品。 2、原则上不与引入的新药： (1)是根据《处方管理办法》有关一品两规的规定，本院已有与新药 具有相同通用名、剂型、规格的药品，新药只是生产企业不同，且与新药 相比，质量/价格比基本相似的新药。 (2)是临床疗效不可靠的新药。 (3)是其他本院认为不宜引入的新药。 （三） 、新药的审批程序： 1、由临床科室到医务科领取《新药申请表》 ，申请的新药应经相关临 床科室组织医师讨论同意， 《新药申请表》经所在科主任批准（签名）后 申报。 2、临床科室将《新药申请表》填写完毕后交回医务科审核登记，医 务科审核登记后由药剂科备案。 3、药剂科将临床科室提出的申请整理汇总，编制药事管理委员会讨 论药品目录，内容应包括：每个品种的商品名、通用名、剂型、规格、报 销属性、申请科室、生产厂家、最高零售价、医院现有相同（或同类）品 种的比较、投票意见等。 4、抽取评审专家集体讨论新药的选择。 5、由药剂科负责人或申请科室负责人介绍新药有关情况，参会委员 提问了解新药特性。对每一个新药逐一进行投票。 6、得票超过参会人员 2/3 的为批准购入新药。 2009 年