石河子大学毕业论文
题 目： 糖尿病肾病血液透析护理近况
院 （系）： 医学院 专 业： 护理学 学 号： 2007143898 姓 名： 丁孟君 指导教师： 李玉琴
完成日期： 2011年 05 月 31 日
糖尿病肾病血液透析护理近况
班级 护本07－3 学号 2007143898 姓名 丁孟君 指导老师 李玉琴
随着我国人口老龄化的日益明显和饮食结构的改变
［1］
，2008年中国流行病学发现，目
［3］
前我国的糖尿病发病率已经高达9.7%［2］，2型糖尿病患者已占糖尿病患者总数的95%以上。糖尿病发生肾血管病变进而导致糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN)并发展为终末期肾病( end- stage renal diease, ESRD)。近20年来DN的发病率呈增高趋势，西方国家DN占ESRD的25%-42%，中国为13.5%
［4］
。糖尿病导致DN主要的机制是高血糖、高血压、高
血脂、内分泌紊乱、血液动力学异常以及微血管结构损害,还包括透析，遗传等相关因素。DN早期干预的目的是减慢肾病的进展速度，预防高血压和血脂代谢紊乱等而导致的心血管并发症。随着血液净化技术迅速的发展，人民生活水平的提高，以及医疗保险制度的改革，国家对慢性肾病功能不全患者给予特殊照顾，血液透析患者明显增多糖尿病肾病患者透析治疗比非糖尿病肾病患者存活率低、并发症多析护理，有助于延长患者的生存时间，提高生活质量。 1．心理护理 1.1 文献
［7］
［5］
，然而很多研究证实
［6］
，因此做好DN患者透
研究报道，抑郁、焦虑是肾病患者的常见伴随疾病，糖尿病患者抑郁的发病率
远高于正常人群。糖尿病肾病透析患者长期受到疾病的折磨，高昂的治疗费用加上透析治疗时离开家人，患者的活动范围又受到限制，常处于孤独、空虚、寂寞、苦闷之中、甚至有度日如年之感。 1.2 临床资料
来自于2006年—2007年沈阳军区总医院，行血液透析的糖尿病肾病患者为透析组，同期末行血液透析的糖尿病肾病患者为对照组。采用症状自评量表（SCL-90）对患者心理状况进行调查
［8］
。
表1 两组SCL-90的各因子比较
组别 例数 躯体化 人际关系 抑郁 强迫 透析组 67 2.52±0.61 2.10±0.66 3.09±0.53 2.03±0.59 对照组 67 2.17±0.69 2.01±0.55 2.78±0.55 1.96±0.65
T值 3.11 0.65 0.86 3.20 P值 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01
组别 例数 焦虑 恐怖 敌对 偏执 精神病性 透析组 67 2.85±0.75 2.90±0.58 1.67±0.54 1.68±0.60 1.59±0.51 对照组 67 2.42±0.67 2.49±0.61 1.58±0.63 1.61±0.56 1.59±0.51 T值 3.50 3.99 0.89 0.70 0.72 P值 <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 > 0.05
表2 两组社会支持各程度的强度比较
组别 例数 社会支持总分 主观支持 透析组 67 40.83±2.73 19.75±2.17 对照组 67 42.68±4.159 21.196±3.61
T值 3.05 2.80 P值 <0.01 <0.01
组别 例数 客观支持 对支持的利用度 透析组 67 11.37±2.49 9.71±1.99 对照组 67 10.66±3.76 10.97±2.31 T值 1.29 3.38 P值 >0.05 <0.01
结果：透析组抑郁、焦虑、恐怖、躯体化等各项因子分明显高于对照组（P<0.01）。透析组患者社会支持量表总分、主观支持、对社会支持利用度明显低于对照组（P<0.01）。可见糖尿病肾病血液透析患者抑郁和焦虑症状等的检出率较高，进行血液透析的患者，临床医生和护士有必要加强患者的心理社会干预，以改善患者的心理状况。 1.3护理干预措施
1.3.1为患者创建温馨的透析环境 医护人员要耐心地向患者详细的介绍透析室的环境及工作人员的情况，讲解透析技术的知识、治疗作用、操作程序及安全性和可靠性，保持床单被套清洁柔软舒适，尽量减少噪音和刺激，为患者提供舒适，安静，整洁的治疗环境。 1.3.2 要多与患者家属谈心，做患者知心朋友 医护人员应以热情的态度，耐心听取患者的诉说，得到患者的信任，并且对患者的家庭因素，采取对症处理，取得家属的配合。并且工作人员在透析过程中要仔细观察患者病情，随时询问，关爱患者。严格按照常规操作，减少透析过程中并发症的发生，让患者在感情和精神上获得良好的寄托和支持。
1.3.3 增强患者的信心 无论意志多坚强的人一旦患病，心理平衡会被打破，尤其长期受病痛折磨，对疾病缺乏信心，以及社会，家庭及经济条件影响，更要承受心理与生理的双重痛苦。根据患者的不同心理特点，找出规律性的问题分别施以正确的心理护理。对新患者要详细介绍有关治疗情况，透析原则，预后情况，满足患者了解自身疾病及知识的需要，使其了HD治疗的必要性，使他们认识到充分透析的重要性，并且增强对未来的希望。 1.4总之据文献
［9］
报道糖尿病肾病血液透析患者存在不同程度的心理疾患，治疗在维持血液
透析的同时，心理护理尤为重要，任何外界因素、生物学因素都必须通过心理因素和社会因素才能主动调节主体和客观环境的关系，这两种关系的和谐程度深刻地制约着健康和疾病的发生发展与转化。这就提示我们要从生理、心理、社会及环境等各种影响糖尿病肾病透析患者的心理问题的诊断与治疗。通过积极的心理干预改善患者的心理状况。 2. 血管通路的护理 文献
［10］
报道糖尿病是一种慢性病，当并发肾衰竭时需要建立血管通路来维持血液透析
［11］
（HD）。目前自体动—静脉内瘘是维持性血液透析（HD）中较好的血管通路并被广泛使用。但是血管通路的问题在老年HD病人特别伴有糖尿病患者中有其特殊性，文献
报道患者动
静脉瘘的1年成活率为70%，2年成活率为65%，如何保护手术后的动静脉内瘘，避免动静脉内瘘发生的各种并发症、假性动脉瘤等，从而提高动静脉内瘘的成功率和使用率，在临床护理工作中值得探讨。 2.1 临床资料
来自于2000年1月-2009年1月南京医科大学第一附属医院肾脏病科，将糖尿病肾病血液透析及慢性肾炎血液透析患者分为两组，观察动静脉内瘘栓塞1、3、5年以上发生率。观察两组内瘘的穿刺成功率和感染率。分析糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的状况，研究其维护方法
［12］
。
表 1 两组透析患者动静脉内瘘栓塞发生情况[ 例(% ) ]
组别 例数 动静脉内瘘栓塞
1年 3年 5年以上 糖尿病肾病组 78 12( 15. 4)a 19( 24. 4)a 34( 43. 6) a 慢性肾炎组 65 3( 4. 6) 7( 10. 8) 16( 24. 6)
结果显示：糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的穿刺成功率低，感染率高，极易发生内瘘栓塞。
2.2 护理干预措施
2.2.1动静脉内瘘术前护理干预 术前应给患者及家属讲述建立内瘘的必要性，使他们及早配合手术。术前纠正贫血及营养不良的状况，对需维持性血液透析患者，一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段，多建立临时血管通路壁厚，脆性大
［14］
［13］
。
［15］
2.2.1瘘管的使用时间 糖尿病肾病患者长期受高血压，高血脂的影响，导致血管弹性差，
，故内瘘成熟慢，避免过早使用瘘管
［17］
，应用时间以术后6周-8周为宜
［16］
。
嘱患者透析后24h内勿浸湿或污染穿刺点，24h后反复用湿毛巾湿敷，内瘘仅供透析用，内瘘侧血管禁止抽血、推注药液、测血压
。
2.2.2 拔针后术侧肢体血肿 多出现在动脉穿刺点前方或后方，经观察发现，主要是拔针后内瘘主干血管受压，侧支静脉内压力增大，以及糖尿病肾病患者血管弹性差，引起侧支静脉破裂出血。术前用止血带进行血管锻炼以及术后温水浸泡或湿热敷，可以促使侧支静脉扩张，并且推迟内瘘的启用时间，有利于提高血管对压力的承受能力。
2.2.3内瘘口血栓形成，狭窄易形成闭塞，拔针后按压适度，一般以上方能抠及搏动，针腹又不渗血为度，弹力绷带压迫时间以30min-40min必要时要进行外科建造术。
2.3 总之动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，而糖尿病肾病患者由于长期高血压、高血脂、高血粘度，导致进行性周围血管病变、动脉硬化、血管弹性差、建立血管通路困难，而且动静脉内瘘不易成熟，容易出现血栓、狭窄、闭塞、假性静脉瘤等并发症，加之进行性周围神经病变，皮肤感觉迟钝、抵抗力差，容易出现穿刺穿刺部位周围皮肤小水泡，治疗护理不当易造成感染。所以，做好糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理具有十分重要的意义。对糖尿病肾病患者在动静脉内瘘的建立和使用过程中容易出现的问题采取科学的预防和护理措施，可以有效减少并发症的发生，延长内瘘使用寿命。 3. 饮食指导
饮食疗法在糖尿病肾病的治疗中起着举足轻重的作用。文献
［19］
［18］
为宜。若发生闭塞做, 介入溶栓治疗，
报道糖尿病的饮食治疗原则
是在合理控制总热量的基础上均衡各种营养素的含量，进高纤维和低脂肪饮食，而尿毒症的饮食则以高热量，优质蛋白为基本原则，因此糖尿病肾病血液透析患者饮食护理的中心环节是制定合理的饮食方案，保证营养供给，提高生活质量，减少并发证。 3.1 护理干预措施
3.1.1. 糖类摄取法 选择含糖量较低的食物，指导患者将点心放在两餐之间摄取，进行正确的饮食分配，以稳定一天的血糖，文献11.1~16.5mmol/L较为安全。
3.1.2. 蛋白质摄取量 血液透析患者透析时某些蛋白会随透析丢失，因此增加蛋白质的摄入量和优质蛋白比例是十分重要的
［21］
［20］
报道不少学者认为低血糖损害远大于高血糖，因
此主张血糖透析阶段患者的空腹血糖控制在8.25~11.1mmol/L，餐后2h控制在
。在早期糖尿病肾病，肾功能正常者，可给予优质蛋白
［22］
（动物蛋白）每日0.8g/kg，肾功能衰竭尿毒症期优质蛋白每日0.5g/kg体重。若严重低蛋白血症可静脉滴注人体白蛋白及必需的氨基酸
。
3.1.3 水、钠的限制 高糖患者口渴感觉比较强，容易饮水过多，且糖尿病患者易发生水肿，要对患者反复进行教育，特别是透析期间要控制体重量增加，体重增加率限制在标准体重的3%-5%，钠盐摄入（1000-1500）mg/d，每天进液量（包括食物和固体食物中的水分）应等于尿量+500ml，无尿患者发生高血钾危险性很高，每天钾摄入量应限制在2000mg以内
［23］
。
3.2 总之糖尿病透析患者，须由长年的低热量饮食转变为高热量、低蛋白、低盐的透析饮食，故调整饮食习惯，做好饮食指导是十分必要的，因此，护理人员应多给患者讲述有关方面的知识，让患者了解多饮水的严重性后果，同时嘱患者及家属详细记录每天的饮食饮水情况，把饮食与病情与病情更直观地联系起来，让患者参与治疗，激发其战胜疾病的勇气和信心。 4. 并发症的护理
糖尿病肾病是糖尿病患者中常见而且严重的并发症，做好糖尿病血液透析患者透析过程中的护理工作。针对透析中出现的并发症的危险因素制定相应的护理措施具有十分重要的意义。 4.1 临床资料
来自于2000年7月-2008年4月宁波大学医学院附属医院肾内科，从终末期肾衰患者中选择DN患者31例（DN组），选择同期相同年龄段NDN患者31例（DND组），比较（DN）与（NDN）患者血液透析（HD）时发生急慢性并发症的情况
[24]
。
表1 透析中急性并发症比较 例（%）
组别 低血压 低血糖 失衡综合征 肌肉痉挛 心跳骤停 DN组 14（45.2） 8（25.8） 4（12.9） 2（6.5） 1（3.2） NDN组6（19.4） 2（6.5） 2（6.5） 1（3.2） 0（0） X2 4.724 4.292 0.185 0.000 0.000 P值 0.030 0.038 0.668 1.000 1.000
表2 透析中慢性并发症比较
组别 高血压 心血管病变 感染 骨病 眼底出血 DN组 29（93.5） 27（87.1） 10（32.3） 9（29.0） 3（9.7） DND组 22（71.0） 19（61.3） 3（9.7） 2（6.5） 1（3.2） X2值 5.415 5.391 4.769 5.415 1.069 P值 0.020 0.020 0.029 0.020 0.301
注：与DND组比较，*P＜0.05
结果：DN组的急性并发症中低血压、低血糖发生率明显高于NDN组。慢性并发症中高血压、心血管病变、感染、骨病发生率明显高于DND组，可见DN患者HD时并发症发生率高，应提早进行HD，及时有效控制血压、纠正贫血、改善营养状况能提高DN透析患者生存率。 4.2 护理干预措施
4.2.1 低血压 由于糖尿病患者植物神经功能紊乱，血压调节功能减退，文献
［25］
报道，糖尿
病肾病患者血液透析过程中症状性低血压的发生率可达25%-50%，严重者可出现心绞痛，心率失常甚至发生心肌梗死，特别是初次行血液透析的糖尿病肾病患者更应加强心血管监督，并采取以下措施预防和纠正症状性的血压。密切观察血压、脉搏，若脉压＜3.99kPe(30mmHg),说明循环血量不足
［26］
，还应注意患者脉搏力度与节律的变化，观察有无心率不齐，脉搏加
快而且无力等低血压的征兆，应急及处理。对于糖尿病患者在透析过程中出现的低血压，应区分是何种原因。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析刚开始后的1h-2h，输入生理盐水不易缓解，静脉推注高渗糖水科立即缓解；因体重过大单位时间内水分超滤过多导致循环血量不足引起的低血压，一般发生在透析前1h左右，通过补充生理盐水，减少超滤量可迅速缓解。 4.2.2 高血压 文献
［27］
报道糖尿病肾病患者在透析过程中的顽固性高血压发病率占50%，糖