二、学 术 会 议 宣 读 的 论 文 标 题 作者名次 宣读时间 会议地点 举 办 单 位 三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表、提供评审用） 标 题 何时解决何技术（专业）问题及效果 撰 写 时 间 注：１．“宣读”的论文送评时，须注明举办学术会议的单位或团体。 ２．“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他专业、系列资格条件无此要求的不必填写。 ３．“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见。
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工 作 负 面 情 况 说 明 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 冒用他人项目或署名； 本 论著一稿多投； 抄袭他人论著； 利用单位负责人之便占用他人成本 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故；
人果； 严 严 本严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡； 其他情况： 本负本并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 面情况申报 本人对工作过失的陈述 单位意见 本人签名： （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1．申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
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单 位 的 考 核 综 合 评 价 年度或聘期满考核 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 聘期满考核结果： 考核单位（公章） 年 月 日 单位综合评价意见： 单位（公章） 单位负责人签名： 年 月 日 注：1、考核等级为：优秀、称职、基本称职、不称职。 2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩负责核实并对其水平、能力、
业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。
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单位评前公示情况： 是否在单位显著位置公开张贴： 本表涉及全部申报材料及其数据是否均已公示： 收到对申报人的举报、投诉主要内容有： 单位负责人： 行政职务： 本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 （公章） 料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作 年 月 日 假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。 主管部门审核意见： 负责人： （公章） 年 月 日 县（区）人事部门审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 市（省直主管部门）人事部门审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 注：主管部门、各级人事部门、评委会办公室审核申报人材料应依据《专业技术资格条件（试行）》和有关规定。对符合本专业的《专业技术资格条件（试行）》各条规定要求的材料方得送评委会评审，否则不能上送评委会。“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。
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评委会日常工作部门审核意见： 评委会日常工作部门（公章） 年 月 日 专业（学科）组评审组对 同志的意见： 评 审 专业评审组负责人签章 年 月 日 委 员 会 评 审 评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数 评审委员会对 同志的评审结论： 主任委员或副主任委员盖章 评委会（公章） 年 月 日 评委会人数 到会人数 同意票数 表决结果 不同意票数 备 注 评审第13页 共14页
评审结果公示情况： 负责人： 评委会日常工作部门（公章） 年 月 日 资格核准意见： 专业技术资格核准机关（公章） 年 月 日 备 注
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