附件2
基层医疗卫生机构抗菌药物应用调查分析表
市 县（区） 基层医疗卫生机构名称： 调查时间： 调 查 人：
处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 抽取处方 数 一种抗菌药处方数 二种抗菌药处方数 三种抗菌药处方数 抗菌药处方中不合理处方数 1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例 。
注：附件2为调查基层医疗卫生机构处方使用抗菌药物情况所设计，每个单位单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
11
附件3
基层医疗卫生机构激素类药物应用调查分析表
市 县（区） 基层医疗卫生机构名称： 调查时间： 调 查 人：
处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 抽取处方 数 激素类药物处方数 激素类药 物不合理 处方数 1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用激素类药物的处方中不合理处方所占比例 ； 3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例 ；
注：附件3为调查基层医疗卫生机构处方使用激素类药物的情况所设计，每个单位单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
12