医院评价自查报告(2)

2019-02-15 18:30

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作,成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会;设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室,并设有专职主任,各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议,制订下一年度教学计划,部署教学任务,教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理,师资队伍符合临床教学编制要求,严格按照济宁医学院兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会,制订了2009-2012年科教科五年发展规划,规定各级人员科研目标,将科研管理与继续医学教育挂钩,有相关科研管理制度与奖励办法,设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验,对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理,取得了较好的效果。

医院每两年召开一次科技人才大会,表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖,近三年来,我院共鉴定21项课题,均达国内领先或国际先进水平,先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要求开展继续医学教育工作,成立了医院继续医学教育委员会,制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划,经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施,每年底对照计划,认真总结经验找出不足,改正提高。

(六)卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。 多年来,我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓,圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神 ,不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度,2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排,与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系,并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。 按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理,各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸(网)报;高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册,定期复诊,电话随访,定时月报。新生儿听筛率达99.6%,足筛99.6%。巩固爱婴医院成果,母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高,不适合喂养,个别新生儿有异常需离开母亲治疗外(好转或治愈后进行母乳喂养),纯母乳喂养率达95%以上。

(七)信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法,成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构,严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求,开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行,医院制定了包括《网络安全管理制度》、《网络工作站管理制度》、《数据备份工作制度》、《计算机安全保密制度》等一系列的管理制度,并且为了保证全院网络系统的正常运行,制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作,管理有日志,工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统(His系统),该

系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统(lis系统);1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统,2009年9月对我院原有网站进行了改版,2008年5月建成并开始使用办公自动化(OA)系统。通过网络实现了信息的高度共享,提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在进行升级,目前升级工作已接近尾声,电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行,待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统,将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列,并且引进了第三方的数据备份软件,进一步增强了数据存储的安全性,内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙,为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套,外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统,实现了网络系统科学化、规范化的管理,同时也保证了网络系统的运行安全。

(八)财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策,严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》,按照国家有关规定,制订医院财务工作管理规范,合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度(包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等),完善医院预算、决算管理规定,强化岗位责任制,进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度,设有审计科专门机构负责内部审计工作,发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度,设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作,核算科室收入支出,做好科室成本核算工作,

与医院奖惩与考核制度相结合,充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度,对国家资产的购进严格执行政府采购制度,对固定资产的处臵、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理,做到每年的固定资产清查制度,真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序,对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度,按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制,坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

(九)医院建设、设备、安全和后勤管理

1、医院被确定为七大卫生区域中心之一,发展符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》,布局体现“以人为本”,能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统,做到定期安检,并有记录。

3、设备、设施安全运转,有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理,定期检查维护,并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全,职责明确,并有大型设备事故应急预案等相关管理制度;大型设备巡检、维护、保养到位,建有可行性分析表及配臵许可证,档案完备;严格执行卫生耗材采购管理制度,一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序,有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通,消防设施齐全,标志醒目,

设有消防预警系统。有全院消防系统布局图,专人管理消防设施,有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练,有演练记录;紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范,物资配送及时。 7、危险物品及要害部门管理

(1)制定完善了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施,器械科、药剂科、检验科专人分头管理,做到危险物品帐、卡、物一致,储存与使用有严格的程序。

(2)由总务科具体负责对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

(3) 医疗废物及污水处理符合规定。

严格按照医疗废物管理规章制度,处理医疗废物的人员进行专门培训,意外事件应急预案完备。医疗废物按国家有关规定分类收集,密闭运送,现场查看。包装物与容器符合国家规定,外标识明确,现场查看,医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全,有专人管理。有污水管理制度、处理设施及专人负责,有污水化验制度,污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》。

三、抓医疗质量,强化安全管理,全方位扎实做好各项医务工作

(一)医疗质量管理组织体系健全

医院有健全的院、科二级质量管理组织,医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人,领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使


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