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济南工程职业技术学院 学生自找顶岗实习单位申请书
系 别： 专 业: 姓 名: 学 号: 实习单位:
年 月 日
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填 写 说 明
1、此表必须由学生本人填写，不得他人代写。
2、“家长意见”栏经系部与学生家长联系同意后可由学生代签。 3、此表一式三份，学生本人、系部、教务处各存一份。
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1、学生基本情况 姓 名 班 级 保险办理 性别 生源地 手机 QQ 照片 是否已办理人身意外伤害保险 是口 否口 E-mail 家庭电话 联系电话 家庭地址 学院指导 教师 自找顶岗 实习单位 理由 本人签名： 年 月 日 家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。要求其密切保持和学院指导教师、系部的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。如因自身原因导致安全事故，责任由孩子自行承担，与学校无关（注：确因距离远，家长不能来校签字的，必须注明“已告知家长”，可由学生代签）。 学生家长意见 家长签名： 年 月 日
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2、顶岗实习单位基本情况 单位名称 所属行业 经营范围 地 址 联 系 人 传 真 负责部门 单位性质 注册资金 邮 编 电 话 手 机 姓名 学历 职务 E-Mail 负责人 联系电话 职称 职业岗位 技术等级或 联系电话 企业指导教师 是否满足顶岗实习任务要求 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 1、提供交通补贴 是口 否口 金额： 2、提供住宿 是口 否口 3、提供工作餐 是口 否口 实习单位意见 4、招聘该毕业生意向 有口 无口 单位盖章： 年 月 日
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3、学院相关部门审批意见
教学 系(部) 意见 系（部）主任签字： （盖章） 年 月 日 教务处 意见 签字（盖章）： 年 月 日
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