护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业 年 资格考试时间 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 健康状况 成绩 性 别 民 族 国 籍 考试 年 月 日 毕业时间 年 月 日 学 制 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 3．是否首次注册
是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 工作经历
5．申请人签名
现工作科室 工作类别 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话 年 月 日
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日