脊柱骨折分类存在的若干问题
1. 三柱概念和胸腰椎骨折的稳定性:三柱概念是从双柱概念衍生而来的, Denis将Holdsworth 前柱的前纵韧带、前半椎体和椎间盘作为前柱,后半椎体、椎间盘和后纵韧带作为中柱,而椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱,认为中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。McAfee 等将三柱概念修改为前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱,后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带为中柱,后柱不变。其后Ferguson 和Allen 又作了进一步的修改,前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱,后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱,关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱,二者同样认为中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。三柱划分的不同,尤其是中柱划分的差异,导致了临床对损伤范围判断的不同,结果也影响了骨折稳定性的判断和分类的划 分。
脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。Pope 和Panjabi定义不稳定性为非最佳平衡状态,约束脊柱稳定性的结构如若毁损或松弛,则导致平衡的改变,即为不稳定性。美国骨科医师学会 (AAOS) 将脊柱节段不稳定性定义为受力节段对应用负荷的一种超过正常限制的、呈移动性的异常反应。这些定义虽均有力学原理,但均无助于临床的判断和治疗。Holdsworth认为其后柱损伤的骨折为不稳定性骨折,而Denis则认为中柱完整的骨折为稳定性骨折,如楔形压缩骨折;中柱受损的骨折为不稳定性骨折, 如爆裂性骨折。Haher等认为双柱骨折为不稳定性骨折,但其双柱损伤的生物模型均涉及到中柱。McAfee 等认为中前
柱压缩而椎后结构完整的爆裂性骨折亦属稳定性骨折。类似的观点还有Yu 和Siu将中后柱牵张损伤而前柱完整的安全带骨折归为稳定性骨折。
目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折,因为任何双柱受损均导致脊柱抵抗压缩、牵张和旋转的能力降低;屈伸轴心的移位,使得脊柱移位的倾向增加和难以保持满意的复位,如前柱压缩性破坏后柱牵张性破坏的严重楔形压缩性骨折,前柱的破坏使得椎体承受重力的能力降低,后柱中的棘上韧带、棘间韧带的受损使得抵抗牵张力的能力下降,小关节的跳跃使得抵抗旋转力的能力降低。不稳定性的递增随着三柱受损柱数的增加和损伤机制的复合而增加,如爆裂性骨折的不稳定性大于前述的严重楔形压缩性骨折,而后柱复合牵张性破坏的爆裂性骨折的不稳定性又大于单纯爆裂性骨折。骨折脱位既是不稳定性的结局,又是不稳定性的表现。骨折脱位均为三柱受损,其损伤机制至少是两种机制的复合,如垂直压缩复合旋转,损伤机制首先是摧毁维持脊柱维持稳定的结构,若损伤机制继续,则脊柱按照损伤机制移位;正因为维持稳定性结构的完全破坏,使其难以复位或难以保持满意的复位。 2. 现有的胸腰椎骨折分类的不足:
Denis 分类影响广泛而深刻,它几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架,然而
正是因为其先驱性的工作自然不可避免的具有一定的缺陷。如理论系统性的欠缺,在分类中,其A、B 和D 类为病理形态,C 类的名称则为
一特定称谓;在分型
中,B、C 类的分型是根据病理形态,而D类的分型却是根据损伤机制。胸腰椎骨折分类系统也应遵循系统方法的一般规律,即运用系统科学的观点和理论,把研究对象视为系统加以考察,着重观察系统的要素与要素、系统与要素、系统与环境的关系。目前胸腰椎骨折分类系统的理论割裂一则表明系统的不成熟性,进而影响观察胸腰椎骨折的规律性,最终必然是临床应用价值的低下。理论系统的割裂是目前胸腰椎骨折分类研究的最普遍、最容易忽视、同时也是最为致命的缺陷。 Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类是对屈曲牵张性骨折的复杂性的进一步认识,然而其将牵张复合屈曲压缩和牵张复合轴向压缩所致的骨折单独作为一类,在单纯的屈曲牵张性骨折分类中本无可厚非,但若放眼整个的胸腰椎骨折分类,其与屈曲压缩复合牵张和轴向压缩复合牵张所致的骨折在病理形态上难以区分,同时在外科治疗的选择上也近一致,所以似有重复之嫌。
McAfee 分类同样也是影响广泛,但也是争议较大的分类。首先是Chance骨折和屈曲牵张性骨折之分,Chance 骨折实为屈曲牵张性骨折的代名词, 而McAfee 的屈曲牵张性骨折与Chance 骨折的差别在其认为前者的暴力轴心在前纵韧带的后方而后者的暴力轴心在前纵韧带的前方;前者的中后柱受到牵张性损伤,前柱为压缩性损伤,后者的三柱损伤均为牵张性的。所以McAfee 的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近,或是涵盖了所有的压缩复合牵张力所致的骨折。其次也是争议最大的是认为爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分。其理
由是前者的椎后结构完整而后者的后柱复合牵张性损伤。这就回到了Holdsworth 的双柱概念和稳定性范围之中,但McAfee 认可的却是Denis 的三柱概念。
Magerl 分类的优点是理论的系统性和传统的延续性好,涵盖面广。缺点是过于纷繁复杂,如对单纯压缩性骨折根据病理形态的不同分为6 型,而他们的处理均为保守治疗。这就与Denis 的爆裂性骨折和Gertzbein 的屈曲牵张性骨折的分类一样,过于精细的分类则丧失了临床治疗选择的指导价值。
Gertzbein 综合分类的最大的优点是简单,易于操作,但同时也失之于简单,如楔形压缩性骨折有稳定与不稳定之分,二者的处理是完全不同的;其次是病理形态描述的模糊性,如牵张类骨折主要着眼于暴力作用的起始点,而对余下的部位置之不理,用传统诊断术语难以描述。第三,也是目前胸腰椎骨折分类研究的通病,即受Denis 分类的影响将骨折脱位作为单独的一大类。胸腰椎骨折脱位的机制几乎均为复合性的,纷繁复杂,难以尽述,骨折脱位的方向只是表明暴力的合力的矢向而已。其实无论胸腰椎骨折的机制如何和方向如何,它们对胸腰椎稳定性的破坏及对脊髓的损伤也近乎一致———毁灭性的。更为重要的是胸腰椎骨折脱位的临床治疗和预后也近乎一致,所以将骨折脱位作为一大类,然后无论根据什么再分多少型,似乎意义不大。重要的是需将骨折脱位是在何种病理形态基础上产生的表达出来,以便于传统诊断术语的描述。
颈椎病JOA评分 2007-11-22 10:46
I．上肢运动功能： 不能自已进食：0
不能用筷子，但全用勺子进食：1 手不灵活但能用筷子进食：2 用筷子进食及做家务有少许困难：3 无障碍但有病理反射：4
II．下肢运动功能： 不能行走（卧床不起）：0 用拐可在平地行走少许：1 可上下楼，但要扶楼梯：2 行走不稳，也不能快走：3 无障碍但有病理反射：4
III．感觉：
A．上肢：严重障碍：0 轻度障碍或麻木：1 正常：2