附件二
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
湖南省建设厅制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关（含受委托机关）填写，本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第十三项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建筑信息网站（www.hunanjz.com）下载后用A4型纸打印。
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一、企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身
份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：(签名)
（企业公章）
年 月 日
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二、企业基本情况
企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 企业网址 主项资质 设立时间 传真电话 电子邮箱 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 增项资质 资质证书编号 企业法定代表人 企业经理 企业分管安全副经理 安全生产管理 机构负责人 安全生产管理 机构名称 职务 职务 职务 职务 职称 职称 职称 职称 安全生产管理机构实有人数 近三年 伤亡事故 情况 新设立的建筑施工企业及近三年 没有发生事故的企业请在此栏填写“无” 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 年 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 年 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年 4
三、企业安全生产业绩
企业近三年安全生产获奖情况 年份 企业近三年安全生产受处罚情况年份 罚项 奖项 工程项目名称 工程项目名称
注：新设立的建筑施工企业不填此表 5