技术编号□□ □□ □□ □□□□
重庆市第二类医疗技术 临床应用能力技术备案申请书
医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期：
年 月 日
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填 写 说 明
一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
3．本机构医学伦理审查报告
4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6．与本技术相关的《知情同意书》模版 7．开展本技术的风险评估与应急预案 8．相关的临床试验研究报告
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一、医疗机构基本情况 名称 性质 医院等级 单位地址 邮政编码 医疗机构负责人 技术联系人 电子邮箱 总占地面积 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 平方米 床位数 联系电话 联系电话 联系电话 传真 张 在编人员 人 □综合性医院 □专科医院 其它： 级 等 其它： 3
二、 主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况 卫生技术人员 其他 总计医师 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 护理人员 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 职人称 数 博士 硕士 专科 其他 学总计人数 历 学 位 姓名 学士/本科 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 主 要 人 员 情 况 4
2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别
以A、B或A、B、C标记即可。) 姓名 学历、学位 专业 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 出生年月 职务 执业医师资格 证书编号 5