三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 场 ①名称 ； 平方米。 所 ②名称 ； 平方米。 情 ③名称 ； 平方米。 况 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 名 称 型号及产地 必备设备 设 备 情 况 应有设备 相关诊 疗技术 已开展技术 开展时间 工作量（例/年） 综 合 技 术 情 况 台 数 手术成功率（％） 备注（存活情况） 6
四、相关辅助设施情况 工作用房 面积 平方米 姓名 卫生标准 类 主要相关设备 手术室 参与技术相关人员（１—３人） 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 工作用房 面积 平方米 姓名 病床 张 卫生标准 类 设备条件（主要相重症医关设备） 学科 参与技术相关人员（１—３人） 名称 工作用房 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 面积 平方米 姓名 卫生标准 类 设备条件医学影（主要相关设备） 像科 参与技术相关人员（１—３人） 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 7
名称 工作用房 面积 平方米 姓名 卫生标准 类 设备条件其它相（主要相关科室 关设备） 参与技术相关人员（１—３人） 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数
五、开展本技术的目的、意义和实施方案 1． 目的和意义 2．实施方案 8
六、本技术的基本情况 1. 国内外应用情况 2. 适应证 3. 禁忌证 4. 不良反应 5. 技术路线 6. 质量控制措施 7. 疗效判定标准和评估方法 8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面） 9
七、申请机构意见
负责人： 年 月 日 10