龙胜“希望·点滴”项目组调查（个人）信息表
走 访 人：
走访地点： 填表时间： 年 月 日 姓 名 学 校 家庭收入（年） 家庭住址 家庭 基本情况 (经济来源、房屋环境、衣食住行、本人性格、学习情况等) 元 性 别 年 级 人 口 民 族 出生 年月 联系 方式 照 片 姓名 家 庭 成 员 与本人关系 年龄 工作地点 健康状况 家庭 □医疗 □教育 □饮食 □居住条件改善 □其他： 主要支出 贫困程度 □一般贫困 □中等贫困 □特困 受助情况 走访小札 个人意见 备注 政府补助 元 被调查人的调查模式 调查人：
被调查人：（名字、性别、出生年月、详细家庭住址、现就读学校及班级、班主任联系方式、）家庭情况，经济来源、日常开销、学习成绩。 附照片(寝室照、全家照、近照、反应家庭环境的照片，生活照) 家人对小孩的继续求学的态度，了解家庭情况。
附表2：下乡活动所需的东西： 紧急需求： 书籍类： 文具类; 文体类： 衣物类： 十几副字帖；下乡的工作牌 课外图书，新的至少二十本，带拼音的 至少二十套（一套包括笔记本，笔，尺子，橡皮，文具各一盒） 羽毛球拍，乒乓球之类的 至少二十套（一套包括洗衣粉，牙膏，香皂，毛巾各一）， 衣物至少三十套 支教类： 本子，笔等文具。棒棒糖，巧克力等小零食，以及小玩具画笔，剪纸，剪刀 支教老师： 晚会需求：
附表3：活动策划：
篮球，音响，宣传纸，长绳，固体胶，剪刀，气球，彩带。 一、 对五保户，低保户：
(一) 家访：与贫困老人聊天，唠唠家常。了解他们目前的生活状况，整理记
录。
(二) 活动：有学过书法的同学可以帮助他们写对联。 可以帮忙打扫住所，清洁院子（在允许的情况下）
可以帮忙做一些简单的农活家务，如洗碗，烧火，劈柴等。
可以提向人们学艺写简单的工艺品，竹制品（具有地方特点且在条件允许的情况下）
(三) 物资帮助：衣服（可以通过募捐）
(四) 生活日用品：洗衣粉，牙膏，毛巾等。（可以通过拉赞助或向协会申请费
用） (五) 钱款
(六) 分配：每一个贫困老人分发一套衣服，一套生活用品及50元。
对于留守儿童，孤儿，单亲：
1) 家访：与孩子们交流聊天，了解他们的目前的生活，学习状况，最重要的是
了解他们的性格，心理状况，以及对读书的理解。整理记录。
2) 活动：和孩子们做游戏（踢毽子，打球等）与他们聊天，向他们讲述外面世
界的精彩。给他们简单地做一些习题或课程的讲解和他们做一些简单的剪纸活动。
3) 物资赞助：学习用具（作业本，尺子，笔等）图书（带拼音）欠款（都可以
拉赞助或向协会申请）
4) 分配：每个学生（符合要求）一套学习用具，一本图书以及50元
5) 记录：根据记录整理分析，可惜找出一批学生。通过向学校班级，社会慈善
人士宣传，实行一对一或班级对一的长期资助。
二，与村民交流
对象：老人。孤儿，留守儿童。单亲家庭孩子的家长。
宣传内容： 1. 防火知识 2. 用电常识
3. 法律知识（农民工法律维权知识） 4. 惠农政策，农村医保制度
5. 农业技术（如冬季蔬菜保温方法）
6. 安全防范知识（如大类时，狗咬后的防范措施） 7. 九年义务教育的重要性
针对不同群体的聊天内容： A老人： 1) 生活状态
2) 子女外出打工的工资寄回情况 3) 村子十年的变化
4) 对政府有何看法（补贴是否合理及发放到位） 5) 过年与平时的生活有何不同
注意了解： 1) 老人的生活状态
2) 老人的性格脾气爱好，忌讳 3) 老人现在最需要什么 4) 老人的生活经历 5) 老人的详细住址
B孤儿，留守儿童： 1) 了解父母及其他家属情况
2) 是否到过县里或城里，是如何认识外面的世界
3) 用小学毕业生与大学毕业生的就业待遇作对比，让孩子认识到读书的重要性 4) 分享孩子的文具，书籍，游戏，了解他们的兴趣爱好及对读书的渴望程度。 5) 与他们聊他们的家庭，童年，朋友，志向，对未来的展望。 6) 了解他们最需要什么 7) 孩子的详细地址 注意： i. ii.
他们性格比较孤僻，自卑，要耐心和气地与之交流，忌生硬询问。 对于自制力较差，爱捣蛋的孩子，要对他们进行法律知识和安全知识的宣传，教他们要懂礼貌，与同学和睦相处。
iii. 对不同性格的孩子要采用不同的交流方式以拉近距离，让他们对你产生信赖感。
iv. v.
告诉他们到河里洗澡的危险性以及面对危险时的有效措施。 多与之沟通，交流，鼓励他们积极参加课外活动，多读书。
C单亲家庭孩子的家长：
1) 家庭生活现状，工作情况
2) 对孩子的管教情况，与孩子相处的情况 3) 孩子的学习情况 4) 对孩子接受教育的看法 5) 现在遇到的问题，困惑 6) 最需要什么帮助
注意：
i.
涉及到婚姻不幸等敏感话题，除非本人自己提起，否则不要多问，这易引起主人的情绪波动。 ii.
向他们提供单亲家庭子女常见的心理问题，渴望家的温暖，需要怎样的心理疏导等信息。 iii. iv. v.
活动目的：
调查→获取资助对象名单详细情况→寻找资助方→为双方搭建桥梁
家长对孩子接受教育的支持程度认可情况 家庭经济来源
宣传读书的重要性（用对比的方式来阐述观点）
二，联谊，晚会：
活动主题：心心之乐，与民同乐
活动对象：村民，志愿者，以中青年人为主要对象 活动内容：篮球友谊赛，拔河比赛，扳手腕比赛 活动地点：蒙洞村蒙洞小学篮球场