高速公路
SJ10 工程量清单修改认证表
第 页 共 页
施工单位： 监理单位： 土建合同号： 编号： 工程变更令代码 工程名称及桩号 非工程变更令而修改的原因： 支付编号 支付项目 单位 原单价 原数量 原金额 现单价 变更后数量 变更后金额 数量增减 金额增减 本 页 小 计 合 计 对该工程环保审验结论 填表： 专业监理工程师： 驻地监理工程师： 年 月 日 注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认； （2）本表为便于计算机管理而设置。
11
高速公路
SJ11 索 赔 申 请 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目： 申请依据： 证明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 承包人（签名）： 监理收件日期： 收件人（签名）： 驻地监理工程师意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日 工作站意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日 总监办意见： 签名： 年 月 日 业主代表意见： 签名： 年 月 日 注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。
12
高速公路
SJ12 索赔时间/金额审批表
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目: 上报日期: 申报延期天数: 批准延期天数: 索赔金额和延期累计: 截止目前索赔累计: 此项索赔 所有索赔累计 金 额 天 数 金 额 天 数 金 额 天 数 合同管理专业监理工程师： 年 月 日 索赔申请单代码： 收受日期： 申请索赔金额： 批准索赔金额： + = 驻地监理工程师: 签名： 年 月 日 总监办合同工程师： 签名： 年 月 日 总监(或其代表)： 签名： 年 月 日 业主代表： 签名： 年 月 日 附 件： 13
高速公路
SJ13 工 地 会 议 纪 要
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 时 间： 地 点： 主 题： 主 持 人： 参 加 者 姓名 单位或部门 姓名 单位或部门 记录整理人: 本次会议纪要共 页（附后） 驻地监理工程师（签名）： 承包人（或其授权代表）： 年 月 日 年 月 日 注：工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。
14
高速公路
SJ14 中 间 交 工 证 书
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 作业。 工程内容： 承包人（签名）： 年 月 日 监理收件日期: 签名： 结 论： 专业监理工程师或监理组长（签名）： 年 月 日 承包人收件日期: 签名: 注：①工程内容应包括环保执行情况；
②专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。
15