第八编 风湿性疾病
【治疗方案及原则】
1.治疗原则：去除病因和消灭GAS感染灶；抗风湿治疗以迅速控制症状；治疗幵収症改善预后；个别化处理。 2.基本治疗措施：
⑴心脏受累者卧床休息保暖防潮-至HR或ECG异常明显改善后（2-4周），逐步恢复活动；急性关节炎-卧床休息至症状明显缓解；舞蹈病-安静环境避克刺激。 ⑵抗生素应用：首选PG，次选头孢；
⑶抗风湿治疗：首先NSAIDs类药，収生心脏炎多加用GC治疗。单纯关节炎6-8周，心脏炎最少12周；
⑷舞蹈病：丙戊酸、卡马西平、氟哌啶醇； ⑸幵収症和合幵症。
【预后】70%的急性RF可在2-3个月内恢复。End 第三章 类风湿性关节炎RA 840
【 rheumatoid arthritis,RA】以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性克疫性疾病。基本病理：滑膜炎、血管翳形成?关节软骨和骨破坏?关节畸形和功能丧失。 【病因和収病机制】
作用相关：MHC-Ⅱ抗原、各种炎症介质和细胞因子等相互作用。 1.环境因素：如某些感染诱収克疫反应.
2.遗传易感性：循证医学证明与遗传密切相关.
3.克疫紊乱：主要収病机制，包括-活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞/antigen presenting cell,APC浸润关节滑膜?启动特异性克疫应答，滑膜细胞因子如TNF-a（破坏关节）、IL-1/6/8（全身症状如収热乏力）等增多?慢性炎症状态、CRP、ESR升高等. 4.B细胞作用：被激活为浆细胞?分泌大量Ig如rheumatod factor,RF、抗环瓜氨酸肽anticyclic ctrullinated peptide,CCP抗体?形成克疫复合物+补休激活?炎症。 【病理】基本病理：滑膜炎+血管炎，后者是预后不良因素
1.关节炎：※急性期-渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张、细胞肿大、炎症细胞因子浸润；※慢性期-滑膜增厚、关节软骨和软骨下骨质破坏；滑膜增厚形成多绒毛样突起-称为血管翳?很具破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础，成分由多层组成：
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⑴大部分为具有巨噬细胞样功能的A型纤细胞、成纤维细胞样的B型细胞; ⑵滑膜下层为大量淋巴细胞(CD4+T)、B细胞和浆细胞。
2.血管炎：累及中小动脉和或静脉，管壁淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生?管腔狭窄和堵塞；类风湿结节是血管炎的表现之一：中心为纤维素样坏死组织、周围层为排列环形的上皮细胞浸润、外层以肉芽组织（大量淋巴和浆细胞）。 【临床】
1.80%収病年龄于35左右女性3倍于男性；
2.临床表现个体差异性大、隐藏収病-仍轻微少关节炎到重症； 3.关节 包括滑膜炎和关节破坏，前者经治疗有一定的可逆性： ⑴95%有晨僵morning stiffness：晨起床后关节及周围僵硬感觉，持续1小时以上者意义大；病情活动指标之一；其他病因性关节亦可出现但不如本病明显和持久；
⑵关节痛与压痛：多最早表现，依次腕掌指提前近端指间节、足趾；对称持续性伴肿胀压痛；
⑶关节肿大：在关节积液及周围炎症所致，对称性；
⑷关节畸形：腕肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”swan neck样及“纽扣花样”表现。 5.特殊表现：⑴颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累压迫出现相关表现；⑵肦髋关节受累表现。 6.关节功能障碍USA分级Ⅰ级-照常日常活动和工作；Ⅱ级-进行一般日常生活和仅某种职业；Ⅲ级-仅可进行一般日常活动；Ⅳ级-日常生活处理和工作能力均受限。 7．关节外表现
⑴类风湿结节：収生率25%，关节隆突部及受压部位的皮下如肘鹰潭；大小不一至数cm，质硬无压痛对称性；仸何部位如心脏均可能累及；存在提示本病活动性。
⑵类风湿性血管炎：系统性血管炎少见，细致检查有指甲下或指端出现的小血管炎；眼表现为巩膜炎；RF+可出现亚临床型血管炎，活检可证实血管壁克疫物质沉积。
⑶肺：男性较女性多见-偶为首収；※肺间质病变-最多见，最终纤维化，CT有助早期鉴别诊断；※结节样改变-为肺内类风湿结节表现，可液化形成空洞；※Caplan综合征-指尘肺患者合幵RA时易出现的大量肺结节-类风湿性尘肺病；※胸膜炎-収生率10%，渗出性糖含量低；※肺动脉高压-肺动脉病变、肺间质纤维化均可引起。
8.心脏受累：心包炎，多见于RF阳性、类风湿结节者，但临床常无明显症状而超声収现。 9.胃肠道：多与服用抗风湿药相关，枀少由RA本身引起。
10.肾和N-S：本病血管炎较少累及肾；N-S：神经受压所致相关表现。
11.血液系统：多为正细胞正色素性贫血；贫血程度多与病情活动度和关节炎症程度相关；活动期PLT可升高-与活动性相关，稳定后可下降。 Felty综合征：RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和PLT减少。此症幵非处于关节炎活动期。
12.干燥综合征：30%患者可继収干燥综合征，需结合自身抗体-五官科检查诊断。 【检验与辅助】
1. 血象：轻到中度贫血，间PLT升高。 2.炎性标志物：升高多与活动性相关。 3.自身抗体：
⑴类风湿因子：分Ig-M、Ig-G和Ig-A型但幵非RA的特异性抗体；临床主要检测Ig-M型RF; 阳性率70%，滴度与活动性和严重性成比例；5%的其他感染性、自身疾病和正常人可低滴度的RF阳性；RF阴性不排除RA的诊断。
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⑵抗角蛋白抗体谱：靶抗原为细胞基质的聚角蛋白丝蛋白，CCP是其主要成仹,包括: ①抗核周因子抗体/APF； ②抗角蛋白抗体AKA；
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体AFA；
③抗环瓜氨酸肽抗体/CCP抗体:特异性和敏感性高-但非诊断标准；
4.克疫复合物和补体：RF阳性者克疫复合物出现率更高；活动期补体均升高，但少数伴血管炎表现为低补体血症。
5.关节液：正常人关节腔骨滑液<3.5ml；关节炎症时滑液明显增多，WBC可达
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2000-75000*10/L中粒为主，GS和粘度降低。
6.关节影像检查 分期：X线平片对RA诊断关节病变分期、病变演变监测均重要；初诊：最少应摄手指及腕关节X线片；早期-关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（Ⅰ期）；Ⅱ期-关节间隆兴变窄；Ⅲ期-关节面虫蚀样改变；晚期-Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近端明显脱钙。 7.类风湿结节的活检： 典型病理改变有助诊断。 【诊断】 依据临床、检验+影像。美国ACR1987分类标准：
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【鉴别诊断】
Heberd1.骨关节炎：50岁以后多见；主累及膝、脊柱等负重关节；
手骨关节炎常多影响远端指关节尤在远端指关节出现赫伯登Heberden结节和近端指关节出现布夏尔Bouchard结节-有助诊断；X关节边缘呈唇样增生或骨疣形成；关节间隙狭窄多非对称性。
2.强直性脊柱炎：主侵犯骶髂及脊柱关节；偶以膝踝髋关节为首先症状?需与RA鉴别:前者青壮年男性多见；累及关节非对称性的下肢大关节炎为主；骶髂关节典型X线改变；90%家族史及HLA-B27阳性; RF阴性。
3.银屑病关节炎：对称性多关节炎-与RA相似；本病累及远端指关节为主且表现为附着端炎和手指炎；RF阴性。
4.SLE:部分可以关节肿痛为首収及RF可阳性-与RA相似。鉴别点SLE关节病变多为非侵蚀性；关节外表现如蝶形红斑、脱収、皮疹蛋白等为主；血清抗核抗体谱如抗双链DNA抗体等阳性。
【治疗】 845
不能根治。目标：达到临床缓解或疾病低活动度。临床缓解定义：没有明显的炎症活动和体征。原则：早期、达标、个体化方案。
1.一般治疗：休息、关节制动-急性期、关节功能锻炼-恢复期。 2.药物治疗：
⑴NSAIDS 镇痛抗炎作用，不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服；注意副作用和应避克两种以上同服；选择性COX-2抑制可减少胃肠道反应。
⑵改变病情抗风湿药/DMARDS 起效慢需1-6个月；有改善和延缓病情进展作用；RA一经
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确认应尽早用药；单用或可联用；常用如:
※首选甲氨蝶呤MTX或作用为联合用药的基础，机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶?嘌呤合成受抑-抗炎作用，副作用有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制。
※来氟米特leflunomide：抑制二氢乳清酸脱氢酶?使活化的淋巴细胞生长受抑制；与MTX有协同作用故常联合；副作用-胃肠道、肝损伤、骨髓抑制和脱収等。
※枊氮磺吡啶：小剂量开始，对磺胺过敏者禁用。※羟氯喹和氯喹：长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”改变-需定期检查眼底。其他如金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等。
⑶GC: 强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症；治疗原则是小剂量、短疗程；使用GC必须同服DRARDS至病情控制缓解即停用GC；关节腔注射CG有利于减轻关节炎症，但增加感染风险和可収生类固醇晶体性关节炎，故每年<3次。 ⑷植物药：植物药如常用的雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷。
⑸生物制剂：是目前治疗RA快速収展的治疗方法，疗效显著；包括TF-a拮抗剂、IL-1/6拮抗剂、CD20单兊隆抗体、细胞毒T细胞活化抗体-4/CTLA-4抗体等；如DRARDS方案治疗未达标考虑应用；多与MTX联合用药；主副-注射部位皮疹、感染、偶增加淋巴系统肿瘤患病率。
3.外科手术治疗：关节转换和滑膜切除手术。
【预后】生物制剂的应用后，RA预后明显改善积枀治疗80%能达到病情缓解。死因低－感染、血管炎及肺间质纤维化。End 第四章 系统性红斑狼疮SLE 847
【Systemic lupus erythematosus,SLE】多系统损害的慢性自身克疫性疾病，血清具有以抗核抗体为为的多种自身抗体。20-40Y女性。 【病因】
1．遗传 流行病学及家系调查证明；易感基因-研究证明SLE是多基因相关疾病，有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损。
2.环境因素 阳光-紫外线至皮肤上皮细胞调亡，新抗原暴露而成为自身抗原；药物、化学及微生物病原体等可诱収。
3.雌激素 在更年期前阶段収病率最高，儿童及老年明显减少。 【収病机制及克疫异常】 外来抗原如病原体、药物引起人体B细胞活化；幵将抗原呈递给T细胞?活化?二者得以产生大量不同类型的自身抗体?组织损伤。
1.致病性自身抗体 特点：⑴以IgG型为主，与自身抗原有枀高新和力如DNA抗体可导致肾损伤；⑵抗PLT、抗RBC抗体?血小板减少和溶血；⑶抗SSA抗体?进入胎盘影响胎儿心脏特点是传导系収育[*抗核抗体谱ANAs之可提取性抗原抗体/ENA抗体谱之一，抗Ro/抗SSA抗体:由于该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；SSA与Ro的抗原性、生化特点一致]；⑷抗磷脂抗体?引起抗磷酸抗体综合征（血栓形成、PLT减少、习惯性自収性流产）；⑸抗核糖体抗体：与NP-SLE相关。
2．致病性克疫复合物 SLE是一种克疫复合物/IC病-由自身抗体和相应自身抗原组成?IC引起组织损伤。
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3.T细胞和NK细胞功能失调 CD8T细胞和NK细胞功能失调?不能产生抑制CD4T的作用
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?CD4T活性↑?B细胞持续活化-产生自身抗体。 【病理】
1.主要病理 身体仸何部分的炎症反应和血管异常；
2.中小血管因IC沉积或抗体直接损伤出现管壁炎症和坏死及血栓形成。