RCT 常见问题与处理
-----遗漏根管的发现-----
根遗漏根管是导致根管治疗失败的主要原因之一。
X 线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论 X 线透照角度如何，当牙内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当 X 线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。 X 线偏移投照（近中或者远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舍）。此外， X 线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用 X 线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条投射线（根管影像） , 应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟知髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
-----钙化和弯曲根管的治疗----
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙
化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1． 对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2． 寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。 最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。
髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用 X 线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。
大多数根管口 1~2mm 处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用 2# 长圆钻或者超声进入根管口 1~2mm. 黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。 根管润滑剂（含 EDTA ）对寻找根管口有帮助。
(1) 钙化根管的通畅和预备：
08# 和 10# 锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖锉 1mm 预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深 1~ 2mm 。
当锉达到工作长度时，应照 X 线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2) 弯曲根管的预备：
首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点
到达根尖区。
预弯分两种， 锉尖端预弯、 全锉预弯 ， 采用向弯曲相反方向预备。
根管口和根管冠 2/3 的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。
选择中间号根管锉如 12# ， 17# ， 22# ， 27# ， 32# ， 37# 。 小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大 3# 应该注意重新确定工作长度。
严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。
根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。
为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。 注意：
1.要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难的时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
2.双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，
即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
-----上磨牙近中颊根第二根管（ mb2 ）的发现和治疗----
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏 MB2 所致。以往报道 MB2 的发生率在离体牙为 51.5%~95.2% ，临床为 18.6%~77.2% 应用显微镜可使 mb2 的临床治疗率达 90% 以上。 上颌磨牙近中颊根根管可分 4 型： 1 型：从一个根管口至一个根尖孔；
2 型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；
3 型：两个根管口和 2 个根尖孔形成独立的 2 个根管； 4 型：从一个根管口进入根中分开形成 2 个根尖孔。
MB2 根管口位于近中颊根根管口舌侧， MB2 和 MB 距离为（ 0.93~2.01 ） mm/ 。
MB2 根管口位于近中颊根和腭根（ MB-P ）连线的近中，与 MB-P 连线的垂直距离为（ 0.25~0.81 ） mm ；
MB-MB2 与 MB-P 连线的夹角为 9.99~36.15 度。 MB2 的临床检查 ：
X 线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑 MB2 的存在，应遵循 MB2 和其他根管口的关系，
应用超声方法或者长圆钻沿 MB-P 连线的近中侧，适当去除牙本质 1~ 2mm , 就可用 DG16 探针或者根管口探针找到根管口，最好采用 08# 或者 10#K 锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
-----下颌磨牙 C 型根管的发现与治疗-----
C 型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙 C 型根管系统发生率很高，为 15.8%~45.5%, 明显高于欧美人群（ 8% 以下）。
由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此 C 型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于 C 型根管的形态特殊，为了表明 C 型跟关的特点，
1991 年 Melton 等对 C 型根管离体牙横加面形态进行了分型， 1999 年 Haddad 参与其分型将 C 型根管分为三型： 1 型：根管口到根尖孔为连续的 C 形；
2 型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中 C 型根管口分开；
3 型：根管口不连续，排列成 C 形，向下分为独立的 2 ， 3 个根管。