糖尿病的诊断误区
时间：2004年10月21日
在临床工作中，发现绝大多数糖尿病患者得病几年或几十年，只做过空腹血糖、尿糖的检查，就认为糖尿病已经确诊，开始服用降糖药，其实这是错误的。现代医学认为，糖尿病是一种内分泌代谢紊乱性疾病。由于胰岛素相对或绝对不足所引起的糖、脂纺和蛋白质代谢失常。血糖、尿糖增高只是糖尿病的标，其根本在“胰岛功能低下”。所以诊断糖尿病的客观指标是胰岛素释放试验、C－肽兴奋试验，有条件的还可以检查胰岛素受体结合率。通过以上的试验可以确定糖尿病1型还是2型，病情稳定与否，病情属轻度、中度还是重度，对于治疗和预后起着重要的指导作用。需要特别指出的是：糖耐量试验、胰岛素释放试验、C－肽兴奋试验一定要同时做。这样便于诊断对照观察，确切了解病情，避免误诊、误治。此外，尿糖的多少受肾糖阈控制，病理情况下尿糖与血糖常不成正比。有些病人根据检查尿糖“＋”号多少作为调整使用降糖药、胰岛素剂量的依据是十分危险的。
糖尿病的科学诊断标准
当空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L即可怀疑患有糖尿病，但前提是必须排除其他原因引起血糖升高的情况，例如：慢性肝病，甲状腺功能亢进，肢端肥大症，胰腺瘤，脑垂体瘤，长期应用激素类药物、镇静药物、抗癌药物以及各种应激情况(如外伤、手术等)。但要确定糖尿病的类型(1型还是2型)，判断病情程度(轻、中、重度)则需作如下检查： A 糖耐量试验和胰岛素受体结合率测定
糖耐量是机体利用和贮存葡萄糖的能力。它测定的是空腹血糖和进食馒头餐或口服葡萄糖后1小时、2小时和3小时的血糖。它的正常值是空腹3.9-6 .1mmol/L，1小时<10.0mmol/L，2小时<7.8mmol/L，3小时3.9-6.1mmol/L。如果餐后血糖超出正常值但未达到确诊糖尿病的标准，我们称之为糖耐量异常，这部分人群需要及时进行干预治疗，避免发展为糖尿病。
做糖耐量试验可以了解患者的血糖波动情况、病情稳定程度及判断治疗效果。正常人的血糖也在波动，但波动范围在2-3mmol/L之间。糖尿病人的血糖因病情程度不同而表现出不同的波动范围：轻度波动在3-5mmol/L，中度波动在5-10mmol/L，重度波动在10.0mmol/L以上，所以在糖尿病的治疗过程中，不仅要使血糖降低，还要使波动减小，只有四个点血糖均得到良好控制，才是真正控制好了血糖。
胰岛素在体内只有和靶细胞膜上的受体结合(一种特殊的蛋白质)，使细胞膜上的葡萄糖通道打开，血糖才能源源不断地进入细胞内被利用。2型糖尿病患者由于腹部肥胖、高血脂、脂肪肝，使靶细胞膜上的胰岛素受体的密度变小或者受体与胰岛素的结合能力降低。经研究发现，腹部肥胖的糖尿病易患人群，在发展为糖尿病之前，首先表现为胰岛素受体结合率下降约5%-10%，如果没有及时发现、治疗，大约一年至一年半左右的时间就可发展为糖尿病患者。在轻度糖尿病患者中，其受体结合率下降10-20%，表现为餐后血糖高，其体重基本没有变化;中度糖尿病患者由于饮食调节不善，过度节食，口服大量化学降糖药导致反复发生低血糖，其受体结合率下降约10-20%。如果在中度糖尿病阶段，进行科学治疗是完全可以控制病情不再发展为重度糖尿病的。 B 胰岛素释放试验和C-肽兴奋试验
糖耐量试验可以确诊糖尿病，但要分清糖尿病的类型及结合糖耐量判定病情程度，必须做胰岛素释放和C-肽兴奋试验。这里，我们首先介绍一下胰岛素释放试验：患者口服葡萄糖或用馒头餐使血糖升高而刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，通过测定空腹及餐后1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平，了解胰岛β细胞的储备功能，从而有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。1型糖尿病患者的胰岛素分泌绝对不足，试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，需终身胰岛素治疗或采用胰岛干细胞移植治疗;2型糖尿病轻度患者，空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰不在1小时而在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，此类患者形体均较肥胖，如果经过科学的饮食、运动配合药物治疗，常可获得良好控制，甚至达到\临床治愈\。2型糖尿病中度患者空腹胰岛素水平正常或略低，刺激后呈迟缓反应，餐后胰岛素释放量较正常值低1/3，多见于腹部胖四肢瘦的患者，该类患者通过口服改善和修复胰岛功能的纯中药配合磺脲类降糖药，经过科学的运动、合理的膳食完全可以控制病情;2型糖尿病(重度)患者，空腹胰岛素水平正常或略低，餐后胰岛素较正常值下降2/3，提示胰岛功能遭到严重破坏，预后较差。
在临床工作中，有很多患者使用了外源性胰岛素，那么单纯根据胰岛素释放试验来判断糖尿病的诊断分型便有失科学性，所以我们还要再监测C-肽兴奋试验。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛β细胞生成及释放，由于C-肽性状稳定，且不受外源胰岛素的影响，故C-肽测定能更准确地反映胰岛β细胞功能，所以糖耐量试验与胰岛素释放试验、C-肽兴奋试验是同步进行的。在2型轻度糖尿病患者C-肽是基本不变的，表现为受体结合率低下，餐后血糖高，体重基本不变;在中度糖尿病患者中，C-肽也是基本不变的，表现为胰岛素水平下降，空腹和餐后血糖(1小时、2小时、3小时)均高，体重下降5kg;在重度糖尿病患者中，C-肽是偏低的，而且空腹和餐后血糖(1小时、2小时、3小时)均>10.0mmol/L，体重下降10kg以上。 实验室检查： 轻度 中度 重度
空腹及餐后3h血糖值差： 3-5mmol/L 5-10mmol/L >10mmol/L
胰岛素释放： 正常或稍不足 餐后1h、2h低1/3 餐后1h、2h低2/3 C-肽： 正常 正常 偏低
胰岛素受体结合率： 低10-20% 低10-20% 低10-20%
血糖水平： 餐后血糖高 四点均高 空腹血糖>10.0mmol/L居高不下
体形： 肥胖 腹部胖四肢瘦 全身瘦 体重： 基本不变 下降5公斤 下降10公斤 C 糖尿病的鉴别诊断和确诊糖尿病检查的注意事项 在糖尿病的诊断过程中，不要看到空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L就一概诊断为\糖尿病\，一定要鉴别其他可引起血糖升高的疾病，如：慢性肝病、胰腺肿瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等，应用各种激素、镇静药如苯妥英钠、抗癌药、噻嗪类利尿药和外伤、手术等应激状况也可导致血糖升高，所以在糖尿病的诊断过程中一定要详细查问病史，并做上述提到的检查项目，才可以做到科学确诊。 确诊糖尿病检查要注意： (1)试验前正常饮食和体力活动至少3天; (2)检查当天早晨勿进食、饮水、服降糖药及注射胰岛素; (3)试验前停用激素、利尿剂、避孕药3-7天; (4)近期无急性感染、创伤、酮症酸中毒及情绪的剧烈波动; (5)早8：30前携带当天零点后第一次小便10-20ml到医院进行检查，抽四次血，中午12：00之前做完检查。 D 糖尿病并发症的检查 糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病，它不仅血糖升高，还常伴有血脂异常，血压高，血粘度高和身体抵抗力低。随着病程的延长，餐后血糖控制不理想，可以导致病人眼睛、肾脏、足、神经、肝胆、胃肠、心脑血管发生病变。因此糖尿病人应定期做相关检查以及早发现各种并发症，并采取相应治疗措施，从而减少和防止糖尿病因并发症致死致残。 1、糖尿病眼病：糖尿病致盲的原因是三位一体即白内障、视网膜病变和玻璃体混浊，发病率为30%左右。在糖尿病眼病早期病人的视力并不减退，但是已经出现了眼底微血管瘤和小的出血点，病人往往不会到医院进行检查，一旦出现了视物模糊，眼底可能已经有出血渗出、玻璃体出血、视网膜剥脱等病变，这时才去就诊已错过了治疗的最佳时机。因此每个病人从诊断糖尿病之日起应每3个月进行一次眼科检查如眼底检查、眼B超、眼底荧光造影等。
2、糖尿病肾病：是糖尿病致死的主要并发症之一，发病率为30%左右。 糖尿病肾病可分为五期，即: I期：肾脏肥大及高滤过期; II期：运动后微量白蛋白尿期; III期：早期糖尿病肾病期; IV：临床糖尿病肾病期; V期：肾功能衰竭期。
糖尿病肾病患者在前三期可以没有任何临床症状，但是关键性的化验结果是尿微量白蛋白排泄率为30-300mg/24小时，如果在此时期检查尿微量白蛋白，可以早期发现糖尿病肾病，这一时期如果进行干预治疗，是完全可以恢复的。一旦患者出现浮肿、小便不畅、血压持续升高才到医院就诊，已经延误了最佳的治疗时机，多数患者5-20年发展到肾功能衰竭。
3、糖尿病足：糖尿病足的发病率占到并发症的60%左右，主要原因是由于血糖控制不理想导致神经病变出现足部麻、凉、疼，因血管病变使组织失去活力进而合并感染的足，严重者可溃烂或坏死。根据病变程度可分为六级： 0级：皮肤无溃疡病灶、双足麻、凉、疼、皮肤苍白。 1级：皮肤有浅表溃疡，未累及深部组织。
2级：病变累及深部肌肉组织，有脓性分泌物，窦道。 3级：足部肌腱、韧带被破坏。 4级：严重坏疽破坏骨质。
5级：足大部或全部感染、坏疽，累及小腿部位。