序分考核项目 号 值 8 考核要点 考核方法 扣分及原因 得分 9 10择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻麻醉谈话 分 醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。 10药品管理 麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。 分 查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。 麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣仪器使用、1010 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不保养工作 分 处于临用状态扣2分。 无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣业务学习10有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知1分；未开展季度业务考核每缺一次扣211 及培训 分 识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩； 分，开展考核无记录每缺一次扣1分。 积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。 对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。
说明：
1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。 3.原则上每月进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
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附表2：
十堰市中西医结合医院病历质量考核
评分标准
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十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准 满分100分
患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 一、病案首页5分 得分： 病案 首页 首页空白 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、错误 5 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录10分 得分： 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）10 （乙） 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：后24小时内完成 入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项 亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡出院记录缺医师签名 2 时间具体到分 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 10 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 1-2 3 出 院 （死 亡） 记 录 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记缺死亡病例讨论记录 录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，死亡病例讨论记录不规范 记录者签名等 三、入院记录25分 得分： 入院记录（或再次入院记录） 一般 项目 10（乙） 1 / 处 25 *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时单项否决 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用内完成 （丙） 期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 未及时签名或者是未冠签者 2 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 1 8
书写 项目 主 诉 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 2 1 2 1 扣 分 及 理 由 项目 得分 3 1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼主诉超过20个字、未导出第一诊断 要，不超过20个字，能导出第一诊断 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发替（肿瘤等特殊疾病除外） 现有症状的 1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史与主诉不相关、不相符 现病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 或诱因 现 病 史 5 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 要症状之间关系的描述 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项 1 / 项 1 / 项 1 1 / 项 1 / 项 1 0. 5 0. 5 1 0.5 0.5 2 1 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况一般情况未描述或描述不全 等） 1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 等重要的疾病史 3 2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 既 往 史 3.过敏史；过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描缺药物、食物过敏史；未写明；无过敏表现描述；述 药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 传染病接触史及不洁性生活史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 个 人 史 家 族 史 陈述者 签名
1 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似缺遗传史 本病病史 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 缺陈述者签名或不一致 未注明签名时间 9
2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 1.项目齐全，填写完整、正确 扣 分 标 准 项目不齐全，填写不完整、不正确 扣分分值 1 / 项 2 / 项 2 / 项 1 1 1 0.5 1 0.5 1 扣 分 及 理 由 项目 得分 体格 检查 5 辅助 检查 病史 小结 初步 诊断 签名 1 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断断有关的体检项目充分，要求有中医舌脉等记录 有关的体检项目不充分；无中医舌脉等记录 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 查编号 缺病史小结 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与小结中缺少中医四诊收集的信息记录 诊断有关的辅助检查阳性结果，需要有中医四诊内容 不规范一处 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺初步诊断 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 缺书写医师签名或无冠签名 1 1 1 四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分： 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程单项否决 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 （丙） 5（手术记录，应在患者入院8小时内完成 科室） 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及2 点。要求重点突出，逻辑性强 辅助检查 3. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1 7(非手疗措施进行分析 术科4. 诊疗计划：需按临床路径（诊疗方案）执行，提出诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，中成室) 具体的检查和治疗措施安排，要求中成药使用需辩证，2 药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则 要求体现理法方药一致性原则 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后4810（乙） 3（手术成 小时内完成 科室） 上级医师查房记录不全或缺项，辨证论治无内容2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术 或不完善 1/项 职称，补充的病史和体征，必须有中医辨证分析的内容 5（非手2 术科3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊缺分析讨论、缺鉴别诊断 室） 断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2 首 次 病 程 记 录 上级 医师 首次 查房 记录 10