书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 上级 医师 日常 查房 记录 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见5（手术术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗或其他缺陷，辨证论治无内容或不完善 科室） 效果、有中医辨证论治的内容 2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，辨 技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定证论治无内容或不完善 或更正、有中医辨证论治的内容 3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病 例讨论； 8（非手进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加术科人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺室） 签名。讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。 主持人审阅并签名 4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记缺一次上级医师查房 录每周至少1次 12（手术科室） 17（非手术科室） 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、观察并记录所采取的处理措施及效果 对新的阳性发现无分析及处理措施等 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病未按规定记录病程记录 重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次） 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判意见及效果 断、处理的记录 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药效果 物、治疗方案进行说明 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 知的相关情况 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体 8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 病程记录中缺会诊意见及执行情况 1-3 1-3 3 1/项 1.5/次 1 / 次 1 / 次 1 / 次 1 / 次 2 日 常 病 程 记 录 2 / 次 1 / 项 1 / 次 9.日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方及书写、中药处方格式及书写不符合《中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 格式及书写规范》 3 11
书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 10.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成 11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作者姓名.记录应由操作者在操作完成后即刻书写完成。 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书10（乙） 写 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 1 / 项 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录输血指证、输血种类及量、有无输血反应 有缺陷 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完完成 成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救抢救记录内容有缺陷 医嘱与抢救记录内容相一致。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结 14.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内未在规定时间内完成 完成 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 15.出院前应有出院病程记录 16.其它 缺出院病程记录 病程书写有其它缺陷、缺项、漏项 1 3 1 / 次 2 3 2 2 2 酌情扣分 单项否决 （丙） 0.5/处 单项否决 （丙） 0.5/处 单项否决 （丙） 3 2 2 1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的*缺手术前小结 总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查术前小结记录有缺项、漏项 看患者后签名 围 手 术 期 记 录 2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的*缺术前讨论记录 应有手术者参加的术前讨论记录及主持12（手中等以上手术，术前讨论记录有缺项、漏项 术科人小结记录 室） 3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊*缺“急诊抢救手术记录” 抢救手术记录”记录术前术中抢救情况 4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录 缺手术者术前查房或查看患者的记录 5.手术前一天应有病程记录 缺手术前一天病程记录 6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录 症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录
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书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 *缺手术记录或未在术后24小时内完成 扣分分值 单项否决 （丙） 10（乙） 0.5 / 项 5 单项否决 （丙） 1 / 项 0.5 / 项 2/处 0.5 / 项 1 / 次 1 5 0.5/处 扣 分 及 理 由 项目 得分 7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、非手术者书写的手术记录 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的缺项或写错或不规范 情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 一助书写的手术记录缺手术者冠签 8. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完*缺麻醉记录单或麻醉记录 成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、未记录麻醉中的病情变化和处理措施 麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 缺项或写错或不规范 9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方规范 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意缺项或写错或不规范 观察的事项等 10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内缺术后三天中某一天的病程记录 应有手术者查看患者的记录 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 缺手术安全核查记录单 11.手术安全核查记录单记录齐全 手术安全核查记录单缺项 五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者单项否决 代理人）签署意见并签名的知情同意书 （含代理人）签名的知情同意书 （丙） 2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规缺项、错误或不规范 0.5 / 项 范”书写， 10 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目缺患者签名的知情同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医的医疗文书 疗文书 5. 由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委非患者签名缺授权委托书 托书 非授权委托人代理人签署的知情同意书 六、医瞩单及辅助检查单8分 得分： 1 1 10（乙） 10（乙） 知 情 同 意 书 13
书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 扣 分 标 准 医嘱开具或停止时间不明确 扣分分值 0.5/项 0.5/项 1/项 0.5/项 1 扣 分 及 理 由 项目 得分 医 嘱 单 5 2.医嘱格式及内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医医嘱格式及内容不规范或有非医嘱内容 嘱内容 3.医嘱内容应与病程记录一致 4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名 1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 医嘱与病程记录前后不一致 医嘱无执业医师签名 缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 辅 助 检 查 3 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有2 记录（ALT、乙肝5项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒） 拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字 3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时未完成术前常规检查 0.5 / 项 间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等） 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 5.化验单粘贴准确无误 6.住院期间检查报告单完整无丢失 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 化验报告单粘贴错误 辅助检查报告单不全或丢失 1 1 0.5/张 七、书写基本原则5分 得分： 1.*严禁涂改、伪造病历记录 *有涂改或伪造行为 单项否决 （丙） 书 写 基 本 原 则 5 2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在在修改处注明修改日期及修改人签名，同一页修改修改不规范，计算机中电子病历未相应修改；出1 / 项 不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历现错字 应做相应修改；杜绝错字 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用0.5分/ 处 不规范 24小时制记录 4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3 / 项 得摹仿或代替他人签名 5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写1 等），患者一般信息记录准确无误 不完整或信息记录有误 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、6.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 1-2 缺页、少页 7.病历内容应客观准确不得互相矛盾 8.病历中严禁拷贝错误 9.各种记录的打印需及时、完整 病历中记录内容互相矛盾 系拷贝行为导致的严重错误 2 10（乙） 1/次 打印不及时或缺失 14
书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 10.入院记录及上级医师查房记录完成后应在48小时内扣 分 标 准 扣分分值 1/次 扣 分 及 理 由 项目 得分 由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当未及时审阅修改并加签 日审阅修改并加签 说明：
1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。 本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。 4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。
8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、
“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。
9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。
10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。
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