4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。 是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。 施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 是否已组织专家对方案进行论证审查。 专项施专家是否从市专家库中选取。 工方案论证程序是否符合要求。 专家论施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批证审查 准。 施工前，是否向施工单位提供施工现场及毗邻区域内真实、准确、完整的地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。 施工前，是否组织监理和监测单位，对邻近建（构）筑物的现状进行周密的调查、测绘或摄像，并作好详细记录。 建 设 长期暴露或超过支护设计安全期而危及周边环境 安全的深基坑，是否主动回填。 单 位 编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。 是否迫使承包方以低于成本的价格竞标； 是否任意压缩合理工期； 是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标准，降低工程质量； 是否指定或随意减少监测项目。 是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省）有关规定进行组织施工。 施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项目经理是否参加验收，并在验收记录上签字。 作业施 工 是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。 单 位 是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。 是否根据安全生产事故应急救援预案组织针对性的演练。 是否把深基坑工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。 是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。 监 理 技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑的验 收，并在验收记录上签字。 单 位 工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令 是否向建设主管等有关部门报告。 - 11 -
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
25 26 27 28 29 30 31 32 区建设局是否把该工程作为本地区的重大危险源予以公示。 按规定程序具备开工条件的深基坑工程，区安监站是否按要求在10天内填写快报表上报至区建设局和市安监站。 质量、安全监督站是否对该工程办理专项登记； 登记资料是否齐全。 质量、安全监督站是否有针对性地编制监督计划； 监 督 在开工前是否对项目经理、总监等人员进行监督交 底。 管 理 区质量监督站是否将专项施工方案中的结构设计 及专家审查论证、基坑支护工程的质量检测和验收、基坑开挖各阶段的验收、基坑变形控制观测、高大模板及其支架的承载能力、刚度和稳定性等列为重点监督内容。 区安全监督站应将经论证的专项施工方案中有关安全施工技术监控措施的落实、基坑工程的施工准备评价和达标评价、高大模板专项工程安全检查评分和分项验收等列为重点监督内容 深基坑工程监督检查每月是否不少于1次。 现 场 安全隐 患的检 查及整 改情况 检查日期
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 检查人员签名 4.1.3高大模板工程施工质量安全检查表
序号 1 2 项目 检查内容 3 是否编制专项施工方案。 □是 □否 是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选专项施型及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允工方案□是 □否 许值以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使编制与用期）。 审 查 是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安□是 □否 排。 - 12 -
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。 是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。 施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 是否已组织专家对方案进行论证审查。 专项施专家是否从市专家库中选取。 工方案论证程序是否符合要求。 专家论施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批证审查 准。 编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。 建 设 是否任意压缩合理工期。 是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标单 位 准，降低工程质量。 是否指定或随意减少监测项目。 是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省） 有关规定进行组织施工。 施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项 目经理是否参加验收，并在验收记录上签字。 混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监施 工 督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。 高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过单 位 程在现场监控支撑体系的安全。 项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。 是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。 是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。 是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。 是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。 是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。 技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。 监 理 高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人 全过程在现场监控支撑体系的安全； 单 位 总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。 工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令 是否向建设主管等有关部门报告。 - 13 -
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
26 27 28 29 30 31 32 33 区建设局是否把该工程作为本地区的重大危险源予以公示。 按规定程序具备开工条件的高大模板工程，区安监站是否按要求在10天内填写快报表上报至区建设局和市安监站。 质量、安全监督站是否对该工程办理登记； 登记资料是否齐全。 质量、安全监督站是否有针对性地编制监督计划； 在开工前是否对项目经理、总监等人员进行监督交监 督 底。 区质量监督站是否将专项施工方案中的结构设计管 理 及专家审查论证、基坑支护工程的质量检测和验收、基坑开挖各阶段的验收、基坑变形控制观测、高大模板及其支架的承载能力、刚度和稳定性等列为重点监督内容。 区安全监督站应将经论证的专项施工方案中有关安全施工技术监控措施的落实、基坑工程的施工准备评价和达标评价、高大模板专项工程安全检查评分和分项验收等列为重点监督内容 高大模板工程验收时监督负责人是否到场监督。 现 场 安全隐 患的检 查及整 改情况 检查日期
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 检查人员签名 4.1.4工程监理单位安全管理检查表
序号 项 目 检 查 内 容 标准分 5 得分 人1 员 情况 总监1、甲方反映及现场检查总监是否到位。 □是□否 （总2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位监代率＿% 表） - 14 -
专业监理工程师及监理员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员否 到位。□是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师及监理员是否到位。 共查＿次，到位＿5 次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。 □是□否 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监5 理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方案。 □是□否 对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环节等工程（深基坑、高大模板、施工起5 重机械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。 □是□否 1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方案进行审查，并按规定组织专项验收。是否对变更后的施工组织设计安全技术措施或专项施工方案进行审查。□是□否 5 2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99） 10 情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 □是□否 对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，是否及时发 5 出停工（停用）指令，并通知建设单位和及时向有 □是□否 对发出的整改通知书，是否跟踪整改落实情况，或者施工企业拒不整改，是否及时向有关主管部门报5 告。 □是□否 是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好5 安全检查记录 □是□否 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查3 和记录。 □是□否 2 监理规划 监理细则 3 安全监理 旁站方案 施工组织设计（专4 项施工方案） 5 跟踪落实情况 6 定期检查 - 15 -