责任医师签名：
年 月 日
（五）家庭病床病历书写规范
一、基本要求：参照卫生部病历书写基本规范第一章。 二、家庭病床病历书写要求及内容：
1、家庭病床病历内容包括家庭病床病历、查床记录单、阶段小结、撤床记录、会诊单和家庭病床服务协议书。
2、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。建床时间超过3个月者要有阶段小结。 3、病历记录内容：
主观资料（S）: 包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史； 客观资料（O）: 包括体格检查、辅助检查；
综合评价（A）：包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后；
处理计划（P）：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间。 4、查床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录。包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。
5、各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用红笔在化验单上做标记。 6、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
7、转诊病历摘要包括：患者基本信息、诊断、治疗经过、目前情况、转诊目的及注意事项，医生签名。
8、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。
附件4 家庭病床护理病历 （一）护理评估表
一般情况
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日
资料来源： 病人□ 家属□ 朋友□ 其他： 婚姻状况：未婚□ 已婚□ 离异□ 孤寡□
家庭成员：父母□ 独居□ 配偶□ 儿子□ 女儿□ 其他□ 教育程度：文盲□ 小学□ 中学□ 大专以上□ 健康知识水平：（无知□ 一般□ 较高□）
其他：职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好：无□ 烟□ 酒□ 其他
饮食：偏咸□ 偏淡□ 偏甜□ 偏肥腻□ 无偏好□ 其他 家居环境：整洁□ 凌乱□ 电梯□ 非电梯□ 座厕□ 蹲厕□ 公厕□
空气流通：清新□ 混浊□ 欠佳□ 活动空间：宽敞□ 狭窄□
光线：充足□ 微弱□ 一般□ 面积 离医疗机构距离： 心理状态
一、 情绪：
稳定□ 易激动□ 焦虑□ 恐惧□ 孤独无助□ 压抑□ 开朗□ 悲哀□ 二、 对病情态度：
积极□ 消极□ 可接受□ 不接受□ 三、 对疾病认识： 不理解□ 部分理解□ 完全理解□ 四、 解决问题能力： 与人商量□ 独立处理□ 听其自然□ 身体状况 一、生命体征：
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 二、意识状态： 1.呼之 能应□ 不应□ 2.对答 切题□ 不切题□ 3.定向 正确□ 不正确□
三、皮肤： 完整□ 苍白□ 黄疸□ 潮红□ 发绀□ 水肿□ 脱水□ 皮疹□疮□：部位 范围 cm
伤口：部位 范围 cm 其他： 四、口腔： 正常□ 溃疡□ 假牙□
五、食欲： 正常□ 食欲不振□ 吞咽困难□ 恶心□ 呕吐□ 鼻饲□
压 出血点□ 半流□ 流质□ 软饭□
六、咳嗽： 无□ 有□ 痰：有□ 无□ 易咳出□ 不易咳出□ 稀□ 稠□ 颜色： 七、活动能力：正常□ 受限□ 水肿□ 疼痛 □ 偏瘫□ 活动后气促 有□ 无□
偏瘫□ 全瘫□ （瘫痪部位 ） 八、表达能力：正常□ 欠佳□ 差□ 失语□
九、听觉：正常□ 欠佳□（左耳□ 右耳□）聋（左耳□ 右耳□） 十、视力：正常□ 欠佳□（左眼□ 右眼□）聋（左耳□ 右耳□） 十一、睡眠： 正常□ 入睡困难□ 易醒□ 多梦□ 失眠□ 睡眠时间 小时/日 辅助睡眠□ 药物□ 其他催眠方法 十二、排泄： 1.大便 正常□ 便秘□ 失禁□ 腹泻 次/日,其他 2.小便 正常□ 尿潴留□ 尿频□ 尿痛□ 尿急□ 尿失禁□ 血尿□ 其他
十三、疼痛： 有□ 无□ 位置： 持续□ 间歇□ 使用药物止痛：有□ 无□
十四、过敏史：有□ 无□（过敏源 症状 不明确□）
十五、评估内容及结论：
责任护士签名： 年 月 日
（二）治疗及护理记录 医嘱
日期 医嘱内容（剂量、方法） 停止
日期 治疗记录及护理记录
(包括非药物干预、健康教育) 执行人 签字
附件5
家庭病床建床同意知情书
患者及家属：您好：欢迎您选择本社区卫生服务中心（站）为你提供家庭病床服务，现将有关事项告知如下： 一、收治范围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容：
1.医生查床服务：每周查床1～2次,病情较重者须增加查床次数,急重者随时查床。 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊。 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。
5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家人的义务： 1、提供的病人资料情况属实； 2、通信方式保证准确畅通；
3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 附件6：
家庭病床服务协议书
患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗型□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务，
患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1． 家庭病床建床同意知情书； 2．
(注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签) 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）
年 月 日
（三）护理病历书写基本要求
1、护理病历要求用蓝黑钢笔书写。记录无漏项、无涂改、无错别字，使用医学用语。做到及时、准确、连续、客观
2、，责任护士应在24小时内完成家庭护理病历的书写，以后按类型和护理访视计划进行家庭护理，每次访视要做护理记录。
3、家庭病床护理记录是指责任护士根据医嘱及病情对家庭病床病人护理过程的客观记录。包括：记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 4、家庭病床护理病历签全名，字迹清晰。 5、评估内容及结论：
（1）根据患者的自觉症状、情绪、心理找出存在问题； （2）近期需协助解决的问题； （3）制定的护理干预计划；
（4）有助于病情观察的实验室阳性结果及特殊检查结果；
（5）健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者主诉、家属反映以及健康行为的建立）。
6、预约下次访视时间。
7、家庭病床护理病历应归入家床病历存档。