1、及时、正确、核对无误后方可执行。
2、如果病人对医嘱提出质疑，护士应核实医嘱的准确性。 3、如果病人病情发生变化，及时通知医师，并根据自己的知识和经验与医生协商暂停。
4、慎对口头医嘱：一般不执行口头医嘱或电话医嘱，在急诊抢救必须执行口头医嘱时，护士应向医生复诵二遍医嘱，确认无误后方可执行。在执行完医嘱后，应及时记录医嘱的时间、内容、病人当时的情况等，并让医生及时补上书面医嘱。
注意：随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属于违法行为。如果发现医嘱有明显错误的，有权拒绝执行，并向医生提出质疑，如未发现或未提出质疑，将与医生共同承担法律责任。
5、查对医嘱：每班医嘱都要由两人进行核对，夜班核对全天医嘱；每周护士长大核对一次，长期、临时医嘱均核对，病历（医嘱单）、微机上的医嘱、医嘱执行单（静脉、雾化等）、三者相对。
四、长期医嘱
长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
2、长期医嘱的内容：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。
3、长期备用医嘱：常用于手术后的病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不能少于所规定的间隔时间，每执行一次，在临时医嘱上记录一次。
4、长期医嘱执行单：打印的长期医嘱执行单是护士执行长期医嘱的客观、真实、原始的记录，注意核对，分组清楚，分别签字，不能代签，科室按顺序装订保存。
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注意：欠费当天不能完成治疗者需医师停止或药房借药执行。 5、长期医嘱停止时，医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期时间并签名，护士将微机上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。
五、临时医嘱
临时医嘱是指有效时间为24小时的医嘱，只能执行一次，临时医嘱单的内容包括医嘱时间，临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻，指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出后的10分钟内执行，护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”字样标明。
3、药物敏感试验结果应以蓝笔书写药品名称和“（）”，红钢笔填入“+”、“-”，以表示阳性、阴性。要求：操作和观察结果为一人完成，结果的右上角用蓝钢笔写观察时间并签名。
4、医嘱签字问题：由执行护士本人签字。
即刻医嘱10分钟内执行；其他医嘱实事求是，按实际执行时间签，如生化检查、抽血、备皮等，写清第二天的日期、时间。
需要单独签字的项目有：皮试、备皮、入壶、即刻、输液、输血等医嘱。
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一般护理记录
一、护理记录单Ⅰ
1、适用于新入院、转入病人首次记录，必须在病人入院后4小时完成（下班前）
2、按表中的内容逐项填写齐全，使用医学术语，有选项内容在小方格内打“∨”。
3、“入院时间”要与体温单的时间一致。 4、生命体征以入院时测量的结果为主。
5、皮肤：院外带来的褥疮、烫伤、外伤所致的皮肤擦伤，在皮肤破损栏内描述，如骶尾部3cm×3cmⅡ度褥疮。
6、“记录时间”填写记录完成时的时间，书写字迹清楚，整齐不空项。
二、护理记录单Ⅱ
护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情的观察情况、护理措施、护理效果、护士签名等。
1、用蓝钢笔记录，日、夜间均用蓝钢笔。
2、眉栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期
3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。
4、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 5、记录的内容：
（1）新入院/转入病人首次记录要求：
入院、转入的原因、病史和主诉；异常症状与体征，给予的主要治疗、护理、抢救及护理级别、卧位、饮食等，连续三班每班记录病情。
（2）根据病人的疾病特点，从护理角度进行观察后的客观指标。
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记录病人生命体征的具体数值，给予特殊药物、特殊检查、特殊治疗及病人反应情况，病人转入、出院、转出、应有记录。
（3）各种管道引流液的性质、量、颜色，引流管的通畅、固定程度。三腔管的压力，放气的时间等。
（4）手术病人：记录病人术前准备和术日生命体征。手术后回病房记录：回房时间、术式、麻醉方式、麻醉清醒时间及回病房后情况，术后30分钟监测血压，连续三班每班记录病情。
（5）病人病情变化后，各项生命体征的情况，如：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。发热并采取降温措施，病情变化应随时记录。
（6）一般护理记录改重症记录，说明因何原因改为病重，最后一行日期时间后注明，详见危重护理记录单。
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危重症患者护理记录
一、危重症护理记录
重症患者的护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，此种护理记录要根据相应专科的护理特点进行书写。
重症患者护理记录的内容包括患者姓名、科室、病室、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、R、BP、血氧饱和度等病情观察、护理措施和效果、护士签字等，记录时间应当具体到分钟。
二、书写要求
1、医生开病危、病重医嘱后，护士要及时进行危重患者护理记录。书写中要按表中的内容逐项填写齐全，各项内容书写及时、清楚、完整、准确。
2、日间（日间早7：00-19：00之间）用蓝钢笔记录，夜间（19：00以后至第二日早7：00）用红钢笔记录。
3、眉栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、病室、床号、页码。“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。
4、详细记录出入量
每餐所进食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次的饮水量应及时、准确记录实用量。
输液和输血：准确记录相应时间的液体入量、所用药物。药物记录方法：西地兰0.4mg入壶；入壶、鼻饲等特殊用法要写明，如10%氯化钾10ml口服；肌注、皮下注射等药物及用法写在病情观察栏内（不计入量）。
出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记录数量外还需将其颜色和性质记录于病情栏内。尿、便性质颜色的描述，如正常每班记录一次即可，异常应次次记录。
5、详细准确记录生命体征：记录时间应具体到分钟，一般情况下间隔时间最长不超过2小时测量记录一次，有医嘱时按医嘱执行，
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