病情变化时随时测量，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
6、病情栏内要客观记录患者24小时内病情的观察情况、护理措施和效果、特殊检查、化验结果。导尿、留臵胃管等要记录尿液、胃液的量和性质。
7、根据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间不超过2小时，病情有特殊变化时，要及时记录，护士签名栏内，签护士的全名。
8、危重患者护理记录要根据相应专科的护理特点书写。 （1）手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。
（2）抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。 （3）死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 9、每班护士交班前或停止危重症记录时，在病情处理栏内写“小结”或“总结”，签全名，下方用同样颜色笔划横线，小结本班的出入量，停止记录时按实际时间书写（如：6小时入量600 出量400）， 夜班护士总结24小时的出入量总结于护理记录单上，然后记录在体温单上。
注意：交班前入量护士应按实际输入量计算，可在原输入量处注明（如：-150即剩余150毫升），接班者应在危重症记录上入量处及时填写“150”，总之不管什么情况必须按本班实际入量记录。
10、异常的检查报告中需护理人员解决的问题，方可简明扼要的记录。
11、生命体征，呼吸栏内记录自主呼吸，辅助呼吸应记录在病情栏内，心电监护应描述：心率、心律、常见心电图。呼吸机应记录，气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。
12、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
13、门急诊留观危重病人按危重症护理记录要求书写，并注明参加人员及职称。
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手术清点记录
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
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产科专科护理记录
产科的专科护理记录单包括分娩记录单、产程观察记录表、产程图和新生儿记录四种。
一、产程观察表填写要求
1、进入待产室开始填写，直至分娩或剖宫产。
2、正确填写楣栏各项内容，要求字迹清晰无涂改、无漏项。 3、正确填写日期时间具体到分，如实填写各项检查结果，“先露部”、“宫缩”栏用专科通用符号记录。
4、进入待产室后常规测血压并准确记录在处理栏内。 5、处于潜伏期，每小时记录一次胎心和宫缩情况；2小时-4小时记录一次宫口扩张和胎先露下降情况；活跃期每30分钟记录一次胎心和宫缩情况，根据宫缩情况一小时记录一次宫口扩张及先露部下降情况；第二产程每5—10分钟记录一次胎心和宫缩情况。
6、如有胎心异常要及时记录并给予氧气吸入，同时报告医生并记录，酌情增加听胎心次数。
7、如有产程异常及时报告医生。
8、如有人工或自然破膜，记录羊水的颜色和量，记录当时的胎心和血压。
9、第二产程和胎儿娩出时记录血压，分娩后记录新生儿性别。 10、第四产程每30分钟记录一次血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道出血量。阴道出血量多时，10分钟记录一次。
11、静滴催产素时记录滴速，调整滴速后随时记录。4小时测量血压一次，宫口开大3cm转产科记录单。
二、产程图绘制要求
1、正常分娩产妇及宫口开大3cm后进行剖宫产的产妇，均需绘制产程图。
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2、根据产程进展情况，及时准确绘制产程图。
3、正确填写楣栏各项内容，要求字迹清晰，无涂改、无漏项。 4、进入活跃期开始绘制。
5、宫口扩张用红“○”表示，先露高低用蓝“×”表示，如重合时，则蓝“.”在内，红“○”在外，如“⊙”，相邻之间用相应颜色笔进行连接。
6、如遇产程中特殊处理，由蓝“↑”在相应位臵标示，剖宫产用“↑”表示在相应位臵，并在处理栏内填写决定剖宫产术。
7、如遇难产助产，从助产时的先露位臵用蓝虚线连接到胎儿分娩处，用蓝“↓”表示。
三、分娩记录单的填写要求
1、凡是在产房分娩和剖宫产的产妇均需填写分娩记录。 2、正确填写楣栏和各项内容，要求字迹清楚不得涂改。 3、逐项填写表内所有内容，不得空项，不足一小时在小时格内填写“○”，所记录的内容，时间与产程观察表一致，不得有涂改。
4、凡是有异常分娩的应正确填写异常分娩指征，若无异常分娩指征则在楣栏内填写“无”。
5、产后诊断要全面，诊断所有产妇及胎儿的诊断。
6、处理栏内填写产后护理注意事项及作好“三早”方面的宣教。 四、新生儿记录（一）的填写要求
1、凡是在产房分娩和剖宫产的婴儿，均需填写新生儿记录单。 2、正确填写楣栏，产次，产兆开始，产别，胎位、生产时间（具体到分）生产方式、脐带情况，要求字迹清晰，不得涂改。
3、婴儿出生后1分钟、5分钟、10分钟进行阿氏评分并正确记录。
4、急救处理栏记录急救方式以及所用药物和剂量，“吸痰”记录痰液性质；“面色”、“末梢循环”异常时应具体描述，如“差、发绀”。
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5、产伤畸形栏不得空项。
6、婴儿脚印一般采用婴儿右脚，母亲手印一般采用母亲右手食指。
五、新生儿记录（二）的填写要求
1、凡是在产房分娩和剖宫产的婴儿，均需填写新生儿记录单。 2、用蓝黑钢笔填写：新生儿母亲姓名、新生儿性别、胎次、床号、住院号、日期（同体温单要求）、出院日期、出院体重、预防接种日期、页码。
3、用红笔填写：入室时间、护理记录。 4、体温37°红线处左边填写新生儿出生体重。
5、在40℃-42℃之间相应的时间内，纵向顶格填写入室时间。 6、体温用蓝铅笔绘制同体温单要求，入室体重、出院体重用红铅笔“.”表示。
7、正常新生儿日测体温二次，特殊情况除外。
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